Aneuryzma mozkových cév - časová bomba

Vzácná, ale nebezpečná choroba, o které se bude diskutovat, s pozdní diagnózou, je spojena s vysokým rizikem postižení a smrti. Aneuryzma mozkových cév je patologie, při které je poškozena jedna nebo více krevních cév uvnitř lebky, což hrozí prasknutí a krvácení.

Aneuryzma mozkových cév - příčiny

Toto onemocnění se vyvíjí v jakémkoli věku, ale ve většině případů se objevuje u pacientů ve věku 35 - 60 let. Zároveň odborníci zaznamenali vyšší výskyt žen. Aneuryzma mozkových cév je tvořena v důsledku porušení třívrstvé struktury cévní stěny, ve které je v důsledku ztráty pružnosti svalových vláken středních a vnějších skořepin, jejich ztenčení a protažení vytvořena výčnělek vnitřní vrstvy.

Předpoklady pro vznik aneuryzmatu mohou sloužit jako vrozené cévní změny, stejně jako získané deformity. Mezi faktory prvního typu (vrozené) patří například arteriovenózní malformace - patologická křečovitost tepen s některými změnami v anatomické struktuře samotné cévní stěny. Získaná aneuryzma mozku může být spojena s následujícími hlavními příčinami:

• uzavřené zranění hlavy;
• hypertenze;
• koarktace aorty;
• infekční léze mozkové tkáně;
• záření;
• cysty a nádory uvnitř hlavy.

Většina vědců souhlasí s tím, že v rozvoji patologie současně hraje roli několik příčin. Navíc následující nepříznivé faktory mohou zvýšit riziko ztráty mechanické pevnosti a elasticity cév, což přispívá k vzniku aneuryzmatu:

• obezita;
• užívání hormonální antikoncepce;
• zneužívání alkoholu;
• kouření tabáku.

Aneuryzma mozku - příznaky

V závislosti na velikosti mohou být příznaky mozkové aneuryzmy vyslovovány nebo nezjistil pacient. Klinický obraz je způsoben stlačením anatomických míst umístěných vedle cévního výboje a narušení nervových impulzů, závisí na umístění. Hlavní klinické projevy jsou často:

1. Bolest v hlavě - charakterizovaná různou délkou a intenzitou, se často vyskytuje paroxysmálně (v některých případech existuje spojení s nárůstem tlaku). Lokalizace bolesti závisí na postižené oblasti. V tomto případě, pokud je hluboké zaostření, je bolest méně intenzivní a naopak, povrchní vady způsobují silnou bolest.
2. Poruchy spánku - pokud se ohnisko dotkne oblasti odpovědné za kontrolu spánku, může se vyvinout nespavost, potíže s usínáním, denní spavost atd.
3. Nevolnost, nutkání zvracet - takové příznaky jsou charakteristické především pro povrchní formace, stejně jako velké aneuryzmy, které vyvolávají zvýšený intrakraniální tlak. Zvláštností těchto pocitů je, že nejsou spojeny s příjmem jídla, nejsou vyloučeny užíváním léků, zvracení nevede k úlevě.
4. Zrakové postižení - s abnormálními vaskulárními změnami v oblasti optického nervu, částečná nebo úplná ztráta vidění, strabismus, dvojité vidění, rozmazané vidění, "plášť" před očima atd. Mohou nastat.
5. Záchvaty - nekontrolované kontrakce svalů se mohou objevit, když jsou povrchové části mozku tlačeny velkým vyklenutím na tepnách.
6. Zhoršené kognitivní schopnosti - zhoršená paměť, schopnost absorbovat nové informace, logicky myslet, číst, počítat atd.
7. Psychické poruchy - časté změny v emoční náladě, podrážděnost, nadměrná úzkost.
8. Neklid tváře, slabost svalů obličeje.

Aneuryzma aorty - příznaky

Aneuryzma mozku někdy ovlivňuje větve aorty - největší krevní cévy v těle. Mezi projevy této patologie pacienty často zaznamenávají tíživé obloukové nepohodlí v různých částech hlavy spojené s nárůstem intrakraniálního tlaku. Také je často pozorován závrat, zpomalení tepu, pocení. Někdy dochází k mírnému pocitu brnění v oblasti poškození.

Aneuryzma mozkové arterie

Forma onemocnění, při které se formovaná vada podobá vaku plnému krve a je tvořena v důsledku lokálního poškození jedné z vaskulárních vrstev, je nejčastější. V tomto případě se v krevním oběhu vytvoří turbulence, zpomaluje se pohyb krve, hrozí riziko vzniku krevních sraženin. Známky aneuryzmatu mozkových cév tohoto typu se nemusí projevit po dlouhou dobu až do roztržení výčnělku nebo trombózy.

Aneuryzma hlavní mozkové tepny

Při porážce hlavní (bazilární) arterie je lokalizována bolest v okcipitální zóně hlavy a krku. Kromě toho aneuryzma mozkové arterie vyvolává projevy, jako je periferní paréza obličejových nervů, jednostranná porucha sluchu a hluk uší, připomínající příval větru. Od té doby hlavní tepna přivádí krev do cerebellum a pony a pokud nedostane dostatek krev do těchto oblastí, může dojít k závratě, ztrátě sluchu a poruchám koordinace.

Aneuryzma karotidové arterie mozku

Charakteristické znaky aneuryzmatu mozku lokalizované v karotidové arteriě zahrnují takové projevy jako hluk a tinnitus, intenzivní bolesti hlavy, závratě, problémy s vizuálním vnímáním. Při palpaci a kontrole s jeho povrchovou polohou se vyskytuje znatelný anomální pulzující otok, v jehož oblasti je mírná bolestivost.

Aneuryzma mozkových cév - důsledky

Dlouhodobá existence aneuryzmatu mozkových cév a její komprese čelních laloků je často příčinou cerebrální atrofie v této oblasti. V důsledku toho dochází k postupnému zvyšování kognitivního poklesu, který se projevuje změnami v chování a osobních charakteristikách. Aneuryzma mozku, příznaky účinků komprese tkání, kvůli nimž nedovolují korekci zhoršujícího se zraku, vedou k poškození optického nervu.

Porušení mozku aneuryzmatu

Při diagnostice cerebrální cévní aneuryzmy, jakéhokoli emocionálního nebo fyzického zátěže, skoku krevního tlaku, špatné návyky mohou rychle vyvolat nejnebezpečnější následky - prasknutí cévní struktury naplněné krví. Výsledkem je krvácení v mozkové tkáni nebo v intrakraniálním prostoru, krev začíná vyvíjet tlak na tuto oblast a to vede k narušení různých funkcí.

Někdy prasknutí aneuryzmatu mozkových cév v případě, že neprovede záchrannou operaci, může způsobit smrtelný výsledek. Rozpoznat okamžik trhliny může být na následujících hlavních rysech:

• náhlá, silná bolest hlavy;
• pocit nevolnosti;
• zhoubné zvracení;
• ztráta vědomí

Porušení aneuryzmatu mozku - důsledky

V ostatních případech může přerušení aneuryzmatu mozku mít méně mylné důsledky, ale po krvácení do mozku se člověk často stává invalidním. Diagnóza této komplikace může být:

Léčba aneuryzmatu mozku

Je důležité vědět, že moderní medicína nemá efektivní konzervativní metody, jak se zbavit mozkové aneuryzmy. Proto je při identifikaci takového nebezpečného onemocnění lépe neriskovat a nikoli zažívat lidové prostředky či jiné alternativní technologie, které často nenabízejí lékaři, ale šarlatány. Účinná léčba aneuryzmatu mozku může být provedena pouze chirurgickými manipulacemi.

V případech, kdy je tvorba cév malá, nevyvolává významné odchylky, je doporučeno, aby pacienti čekali a viděli, což zahrnuje pravidelné návštěvy neurochirurgu nebo neurologa, sledování velikosti aneuryzmatu a sledování jeho "chování". Navíc jsou přiděleny metody, které minimalizují riziko nebezpečných následků:

• normalizace krevního tlaku;
• snížení hladiny cholesterolu v krvi;
• zvýšená arteriální elasticita;
• léčba infekčních patologií;
• odmítnutí špatných návyků;
• odměňování fyzické aktivity atd.

Aneuryzma mozku - operace

Pokud je zjištěna cerebrální vaskulární aneuryzma, která je často diagnostikována rentgenovými, tomografickými vyšetřeními a angiografií, je možné uniknout z jejích komplikací neurochirurgickou operací. Chirurgická léčba je v tomto případě velmi obtížná, je zaměřena na izolaci dutiny aneuryzmatu a její odstranění z cerebrálního oběhu. Chirurgii k odstranění mozkové aneuryzmy lze provést jedním z následujících způsobů:

• endovaskulární okluze;
• aneuryzma výstřih krku.

Endovaskulární chirurgie pro aneuryzma mozkové tepny

Tato metoda je minimálně invazivní a je prováděna v celkové anestezii. Endovaskulární embolizace aneuryzmatu mozkových cév zahrnuje zavedení ohebného katétru přes jednu z distančních cév katetru, který postupně postupuje do patologické oblasti pod kontrolou rentgenového aparátu. Dále je z katetru vložena mikrovolka do dutiny aneuryzmatu, což způsobuje ucpání a umírání formace. Výhodou této techniky je možnost přístupu k hluboce umístěným cévám, použití i po rupture aneuryzmatu.

Aneuryzma mozku výstřižek

Pokud není mozková aneuryzma hluboká, nebo když je po krvácení nutné naléhavé zákroky, je prováděna otevřená operace. Tato technika zahrnuje otevření lebky a izolaci tvorby z krevního oběhu tím, že na krk umístí speciální kovovou sponu. V důsledku toho dochází k postupnému odumírání dutiny cévního výčnělku dalším nahraděním pojivové tkáně.

Operace vyžaduje vysoce kvalitní mikrochirurgické vybavení, operační mikroskop. Pokud je zákrok prováděn po prasknutí cerebrální cévní aneuryzmaty, operace také zahrnuje odtok intracerebrálního hematomu, který se vytvořil, a vylučování krve v subarachnoidním prostoru.

Aneuryzma mozku - důsledky po operaci

Dokonce i v důsledku úspěšného chirurgického zákroku, který eliminuje mozkovou aneuryzmu, mohou být následky po operaci vzdáleny. Komplikace jsou spojeny s reakcí na anestetikum, poškozením cévních stěn, neúplným odstraněním krevních sraženin apod. V tomto ohledu mohou pacienti vyvinout:

• zhoršení přívodu krve do mozkové tkáně;
• trombóza;
• mozkový edém;
• vznik nového aneuryzmatu;
• infekční proces;
• porucha řeči, sluchu, zraku atd.

Nicméně riziko chirurgického zákroku je ve většině případů odůvodněné. Život po ořezání mozkové aneuryzmy i po endovaskulárním chirurgickém výkonu má určité omezení a doporučení. Mnoho pacientů potřebuje dlouhou dobu rehabilitace s fyzioterapeutickou léčbou, užívání léků, opakované operace.

Aneuryzma mozkových cév: příčiny, příznaky, následky, operace

U cerebrovaskulárních onemocnění může být aneuryzma považována za nejnebezpečnější. Vzhledem ke změně struktury cévy ztrácí svou pružnost, což může vést k prasknutí při krvácení do subarachnoidní oblasti nebo do substance mozku. Aneuryzma mozkových cév vede k vážným poruchám oběhu, ke smrti. Novotvary v plazmě se postupně naplní krví, čímž se zvyšuje velikost. Vedle ruptury aneuryzmatu představuje nebezpečí i deformace plazmy. Konvexní oblast může tlačit na mozek, nervy.

Aneuryzma má zvláštní strukturu, která určuje vysoké riziko její prasknutí. Přirozená třívrstvá struktura tepny je zachována pouze v krku formace, tato část je nejtrvanlivější. Ve stěnách vzdělávacího tělesa je elastická membrána již rozbitá, nedostatek svalové vrstvy. Největší zúženou částí aneuryzmatu je kopule tvořená intimou nádobou. Zde se rozpadá a způsobuje krvácení.

Aneuryzma mozku: typy

Rozlišení aneuryzmatu mozku ve tvaru, velikosti, typu. Formace mohou mít tvar vřetena, kruhové, boční, sestávají z několika komor a jednoho. Aneuryzma ve tvaru vřetena se vytvoří po rozšíření určité části stěny cévy. Pro laterální aneuryzmus se vyznačuje jeho formací na stěně cévy.

Obří formace se obvykle nacházejí v oblasti bifurkace, v krční tepně procházející jeskynním sinusem dosahují 25 mm. Malé vzdělání má velikost až 3 mm. Riziko krvácení se dramaticky zvyšuje s rostoucí velikostí aneuryzmatu.

Je obvyklé rozlišit dva hlavní typy formací v cévách mozku: arteriální a arteriovenózní.

Arteriální aneuryzma

Když jsou stěny arteriálních cév vyhozeny jako koule nebo pytle - jedná se o arteriální aneuryzmus. Nejčastěji se umístění těchto útvarů stává kruhem Willise ve spodní části lebky. Právě tam jsou tepny maximálně rozvětvené. Existuje několik, jediné, obrovské, malé formace.

Arteriovenózní aneuryzma

Když jsou žilní cévy mozku dilatační a vytvářejí spleť, formace je arteriovenózní aneuryzma. Při hlášení žilních a arteriálních cév se může objevit tento typ aneuryzmatu. V žilách je menší krevní tlak než v tepnách. Arteriální krev se uvolňuje pod vysokým tlakem do žil, čímž se stěny rozšiřují, deformují a objeví se aneuryzma. Nervové tkáně se stlačují, pozoruje se přívod krve do mozku.

Aneuryzma žíly Galena

Zřídka aneuryzma žíly Galena. Nicméně třetina arteriovenózních malformací u malých dětí a novorozenců představuje tuto anomálii. Toto vzdělávání je u chlapců dvakrát častější. Projekce této nemoci jsou nepříznivé - úmrtí se vyskytuje v 90% případů v dětství a v novorozeneckém období. Při embolizaci zůstává vysoká mortalita - až 78%. Symptomatologie chybí u poloviny nemocných dětí. Mohou se objevit příznaky srdečního selhání, vzniká hydrocefalus.

Bagulární aneuryzma

Kruhový sáček krve se podobá kruhovému aneurysmu vizuálně. Je spojena s větev krevních cév, hlavní tepnou s krkem. Tento typ aneuryzmatu je nejčastější. Vyvíjí se nejčastěji v základně mozku. Obvykle se vyskytuje u dospělých. Typická formace má malou velikost, menší než 1 cm. Strukturálně vylučuje dno, tělo a krk.

Symptomy onemocnění

Symptomy aneuryzmatu závisí převážně na oblasti plavidla, kde se nachází. Symptomy aneuryzmatu:

• Slabost;
• Nevolnost;
• Rozmazané vidění;
• Fotofobie;
• Závratě;
• Narušení řeči;
• Sluchové problémy;
• Citlivost jedné strany těla, obličeje;
• Bolesti hlavy;
• Dvojité oči.

Je snadnější identifikovat vzdělání ve fázi jejího roztržení, kdy jsou znaky výraznější.

Bolesti hlavy

Místní bolest v hlavě různé intenzity, která se opakuje v jedné oblasti, je charakteristická pro mozkovou aneurysm. Při porážce bazilární tepny se bolest objevuje v jedné polovině hlavy, když se formace nachází v zadní mozkové tepně, bolest se objevuje v chrámu, okcipitální oblasti. Pro aneuryzma tepen s předním spojivem a předním mozkem je častá bolest v čelní orbitální oblasti.

Další známky aneuryzmatu

Existují další známky aneuryzmatu mozku. Následující příznaky jsou možné:

1. Drsný pískot v uchu;
2. Strabismus je pozorován;
3. Ztráta sluchu jednostranná;
4. Horní víčko klesá (fenomén ptózy);
5. Žák se rozšiřuje;
6. Objeví se dvojité vidění;
7. Náhlá slabost nohou;
8. Pohled je zlomený: vše se stává bahnité, objekty jsou zkreslené;
9. Paréza nervového obličeje periferního typu;
10. Zorné pole je zkreslená nebo vypadá.

Obecně lze říci, že příznaky aneuryzmatu se mohou podobat známkám mrtvice, poruchám oběhu.

Pozor! Pokud jsou pozorovány i jednotlivé příznaky aneuryzmatu, je nutné okamžitě vyhledat lékaře. Pokud je tento stav závažný, je důležité okamžitě zavolat sanitku. Včasná léčba, chirurgie se dokáže vyrovnat s onemocněním.

Příčiny mozkové aneuryzmy

V současné době se vyvíjí kompletní teorie výskytu aneuryzmatů. Faktory, které přispívají k rozvoji formací, jsou však zkoumány dostatečně podrobně.

Nejvážnější příčinou vývoje aneuryzmatu jsou vrozené vady přítomné ve svalové vrstvě mozkových tepen. Často se objevují v oblastech silného ohýbání tepen, jejich kloubů. Existuje nedostatek kolagenu, který vyvolává abnormální formace. Tento faktor je dědičný.

Příčina vývoje aneuryzmat a hemodynamických poruch: nerovnoměrný průtok krve, vysoký krevní tlak. S největší silou se to projevuje v oblastech, kde se rozvětvují tepny. Průtok krve je přerušený, působí tlak na již deformovanou stěnu cévy, což vede ke ztenčení, prasknutí.

Genetická porucha, která způsobuje poškození cév, je patologický jev, kdy se žíly a tepny mozku protínají a narušují krevní oběh. Aneurysmy a maligní novotvary doprovázejí, když nádory krku a hlavy metastazují. Je třeba poznamenat některé další příčiny aneuryzmatu:

• Kouření;
• Užívání drog, zejména kokain;
• Různá onemocnění cévního systému jako celku;
• Ateroskleróza;
• Rakovina;
• Infekce;
• Vysoký krevní tlak;
• Poranění, poranění hlavy.

Všechny tyto faktory ohrožují oběhový systém, krevní cévy, přispívají k rozvoji aneuryzmatů.

Porušení aneuryzmatu a její důsledky

Porušení aneuryzmatu v nejtenčím místě vede k krvácení subarachnoidního typu nebo intracerebrálního hematomu. Krev se může dostat do mozkových komor, mozkové tkáně. Ve 100% případů dochází k rozvoji cévního spasmu. Akutní okluzivní hydrocefalus mozku se pravděpodobně vyskytne během uzavření mozkomíšního moku s krevem nahromaděným v komorách, cerebrálním edémem. Cerebrální tkáň reaguje na produkty rozpadu krve, je charakteristická nekróza, stejně jako zastavení práce jednotlivých oblastí mozku.

Když se aneuryzma rozpadne, dochází k částečnému paralýze, těžké nevolnosti, bolesti hlavy a zvracení. Vědomí je zmateno, pacient může spadnout do kómatu. Existují křeče charakterizované ptózou a různým zrakovým postižením.

Komplikace po rupture aneuryzmatu

Kvůli krvácení způsobené rupturou aneuryzmatu existuje řada komplikací. Existuje cerebrální angiospasmus, opakované prasknutí aneuryzmatu je pravděpodobné. Možná vývoj cerebrální ischémie, která je fatální v 17% případů. Komplikace jsou podobné těm s ischemickou hemoragickou mrtvicí. V některých případech se po přerušení vzdělávání rozvíjí konvulzivní syndrom. Následující komplikace jsou pravděpodobné.

1. Syndrom bolesti Po mrtvici se mohou vyvinout bolestivé záchvaty s různou intenzitou a trvání. Pulzující a střílející bolest, pocit tepla se u léků proti bolesti sotva ulevilo.
2. Kognitivní postižení. Pacienti ztrácejí schopnost zpracovávat externí informace a vnímat je. Logika a jasnost myšlení, paměti a schopnost plánovat, učit se, rozhodovat se ztrácejí.
3. Psychické poruchy. Deprese, změny nálady, podrážděnost, nespavost, úzkost jsou charakteristické.
4. Obtížnost výkaly a močení. Pacienti mají problémy s močovým měchýřem, střevami a jejich vyprázdněním.
5. Zhoršené vidění. Aneuryzma krční tepny je charakterizována sníženou zrakovou ostrostí, ztrátou oblastí zorného pole, dvojitým zrakem.
6. Obtížné nebo zhoršené polykání. Tato komplikace může vést k tomu, že se potraviny dostávají do průdušnice a průdušek, a nikoliv do jícnu. Dehydratace a zácpa jsou pravděpodobné.
7. Porušení chování. Charakterizována emoční labilitou, pomalou reakcí, agresí nebo strachem.
8. Poruchy vnímání. Pacient nedokáže zvednout předmět, nerozumí tomu, co vidí před ním.
9. Řečové problémy. Obtížná porozumění a reprodukce řeči. Pacienti mají potíže s počítáním, psaním, čtením. Tato komplikace je typická v případě poškození levé hemisféry mozku (vpravo).
10. Pohybové poruchy. Tam je paralýza, slabost, nemocný pohyb a obtížná procházka, koordinace je narušena. Někdy dochází k hemiplegii - poruchám pohybu jedné strany těla.

Po roztržení aneuryzmatu je důležité zahájit léčbu včas a řádně organizovat následnou rehabilitaci pacienta.

Operační intervence

Ve většině případů se operace považuje za nejúčinnější léčbu aneuryzmatu. Vytvořte ořezávání, zpevněte stěny cév, porušte propustnost krevních cév v místě poškození pomocí speciálních mikroskopických spirál.

Ořezání

Ořezávání se provádí přímým chirurgickým zákrokem. Operace je otevřená intrakraniálně. Aneuryzma je vypnutá z celkového průtoku krve, přičemž se udržuje průchodnost nosiče a okolních nádob. Odstranění krve v celém subarachnoidálním prostoru nebo drenáž intracerebrálního hematomu je povinné.

Tato operace je v neurochirurgii rozpoznána jako jedna z nejobtížnějších. Krk aneuryzmatu by měl být okamžitě zablokován. Optimální chirurgický přístup je vybrán, používá se moderní mikrochirurgické vybavení a operační mikroskop.

Posilování stěn plavidla

Někdy se uchýlil k metodě posílení stěn aneuryzmatu. Dotčená oblast je obalena chirurgickou gázou, která vyvolává tvorbu speciální kapsle z pojivové tkáně. Nevýhodou metody je vysoká pravděpodobnost krvácení v pooperačním období.

Endovaskulární chirurgie

Nyní populární metoda cíleného porušování průchodnosti aneuryzmatu. Požadovaná část nádoby je uměle zablokována pomocí speciálních mikrovinutí. Průchodnost přilehlých cév je pečlivě zkoumána, operace je řízena angiografií. Tato metoda je minimálně invazivní, široce používaná v Německu. Operace nevyžaduje otevření lebky, méně traumatické.

Aneuryzma před a po endovasální chirurgii

Pooperační komplikace

Často existují pooperační komplikace. Obvykle jsou spojeny s vývojem hypoxie mozku, vaskulárním spazmem, zvláště když byla intervence prováděna v akutní době krvácení v mozku. Také komplikace jsou pozorovány, když jsou poškozeny stěny aneuryzmatu. V některých případech mikrosirálka propírá stěnu.

Kyslíkové hladování je charakteristické úplnou nebo částečnou obstrukcí cévy, která nese aneuryzma. Nyní díky moderním technikám může být prostor plavidla uměle rozšiřován a posilován tak, aby poskytoval potřebný průtok krve v přísně definovaných oblastech.

Smrtelný výsledek je pravděpodobné, pokud je aneuryzma obří, je v těžké fázi vývoje. Je důležité zahájit léčbu včas, provést operaci bez zahájení onemocnění. Úmrtnost je minimální, pokud neměla čas dostat se do akutní fáze, operace je přímá. Individuální úmrtí jsou pravděpodobně kvůli individuálním charakteristikám organismu, které přímo nesouvisí s onemocněním, operací.

Neoperační léčba

Navzdory skutečnosti, že hlavní a radikální metodou boje s onemocněním je chirurgie, dochází také k konzervativní léčbě. Především je nutné, aby byl neustále pod dohledem lékaře. Každý pacient potřebuje individuální přístup, je třeba vzít v úvahu jeho stav jako celek, všechny vlastnosti těla. Tento přístup je také důležitý při výběru chirurgické léčby. Různá léčiva se používají k prevenci ruptury aneuryzmatu, ke zlepšení celkového stavu.

• Antiemetika a léky proti bolesti. Jsou nezbytné pro zmírnění stavu pacienta.
• Přípravky pro stabilizaci krevního tlaku. Nejdůležitější je zajistit určitou pevnou prahovou hodnotu, nad níž tlak nezvýší. Růst krevního tlaku může vést k prasknutí aneuryzmatu, krvácení.
• Antikonvulzivní léky. Tyto léky jsou také obvykle předepsány, protože se pravděpodobně vyskytnou záchvaty.
• Blokátory kalciových kanálů. Přípravky zabraňují mozkovému křeči, stabilizují krevní cévy. Je třeba používat léky tak, aby krev nezastavila přístup k těm oblastem mozku, které utrpěly v důsledku vývoje aneuryzmatu.

Je optimální kombinovat konzervativní a chirurgickou léčbu, protože cerebrální aneuryzma potřebuje přesně chirurgický zákrok, aby se snížilo riziko jeho prasknutí a zabránilo se smrti.

Prevence mozkové aneuryzmy

Především je třeba věnovat pozornost faktoru dědičného přenosu nemoci, jeho predispozici. Prevence aneuryzmatu mozku je založena na včasné diagnostice onemocnění, detekci symptomů, vyšetření, po které je okamžitě předepsána vhodná léčba. Magnetická rezonanční tomografie a počítačová tomografie mozku poskytují dostatečně spolehlivé výsledky. Proveďte také angiografii.

Osoba, která již podezřívá přítomnost této nemoci, by se měla udržet ve zvláštním stavu, a to nejen fyzicky, ale i emocionálně. Důležité je, aby nedošlo k přepracování, aby nedošlo k přepracování. Je třeba vynaložit úsilí na neustálou stabilizaci emočního pozadí a ne příliš vysokou. Musíme zapomenout na stres, starosti, marné delikty a pochybnosti, musíme žít v přítomnosti a užívat si každý den.

Je důležité snížit riziko poškození krevních cév, zranění hlavy na minimum. Je třeba neustále sledovat krevní tlak. Hlavní úlohu hraje včasné odhalení primárního preventivního krvácení. Ignorovat příznaky aneuryzmatu mozku nemůže - musíte okamžitě kontaktovat specialisty.

Aneuryzma bazilární tepny

* Skóre GCS - počet bodů na stupnici komety Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době se berou v úvahu následující kritéria pro výběr pacientů pro operaci v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve stupni I-P podle Hupta a Hessu je operace indikována bez ohledu na období, které prošlo po krvácení.

• Ve stadiu PI-IV podle Hupta a Hessa se hlavní kritérium při určování indikací pro chirurgii stává ukazatelem dynamiky angiospasmu: pacienti s mírným nebo regresním křečemi mohou být provozováni s velmi příznivým výsledkem. Doporučuje se zdržet se chirurgického zákroku u pacientů

Stadium IV se známkami zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože mají vyšší riziko život ohrožujících komplikací než riziko opakovaného krvácení.

Nejtěžší je stanovení indikací pro operaci u pacientů se stupněm III v přítomnosti příznaků zvýšeného nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se zdá být vhodnější, ale otázka indikací pro operaci by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• Ve fázi V Hupta a Hessu je chirurgická intervence indikována pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí ze zdravotních důvodů a může být omezena pouze na odstranění hematomu.

Při masivním intraventrikulárním krvácení je ukázáno uložení vnější komorové drenáže.

U velkých a obřích aneuryzmatů s pseudotumorózním průběhem závisí indikace na chirurgii od klinického obrazu onemocnění, umístění a anatomických rysů aneuryzmatu. Věk pacienta a přítomnost souběžných somatických onemocnění mají také určitý význam.

Při občasných aneurysmech stále neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je třeba pracovat u pacientů s aneuryzmem větším než 7 mm. Indikace pro operaci jsou definovány s nárůstem aneuryzmatu, jak je pozorován a s familiární náchylností ke krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu u blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneurysmem v předoperačním období

V chladném období onemocnění se před operací nevyžaduje zvláštní léčba.

V akutním období krvácení před operací je nutná přísná lůžka, kontrola krevního tlaku, elektrolytické složení krve a denní TCD. Léčba lékem je použití sedativních, analgetik, pokud je to nutné - antihypertenzní a mírná diuretická léčba. Nedoporučuje se předepisovat antifibrinolytiku, protože nebrání opakovanému krvácení, ale zhoršuje ischemii mozku a přispívá k rozvoji resorpčního hydrocefalusu. Léčba pacientů ve stadiu III-V podle Hupta a Hessu by měla být prováděna v jednotkách intenzivní péče nebo v jednotce intenzivní péče. Požadovaná katetrizace centrální žíly, monitorování krevního tlaku (systolický tlak by neměl být vyšší než 1 20-150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováha vody a elektrolytů, osmolarita krve, oxygenace krve s včasnou korekcí porušení. Při nedostatečném dýchání by měl být pacient převeden na IBL. V řadě klinik se pacienti se závažným onemocněním instalují do ventrikulárního nebo subdurálního měniče, aby sledovali intrakraniální tlak a adekvátně prováděli dehydratační terapii (mannitol). Aby se zabránilo angiospasmu, jsou blokátory kalciového kanálu (nimodipin) předepisovány jako kontinuální infuze nebo tablety. Léky jsou účinnější, pokud je začnete používat před rozvojem vasospasmu. U již vyvinutého spasmu blokátory kalciového kanálu nevylučují, ale výsledek onemocnění je poněkud lepší, což může být kvůli jejich neuroprotektivnímu účinku. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba si uvědomit, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména při intravenózním podání.

Anestézie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí v celkové anestezii.

Předoperační přípravek

Při hodnocení pacienta před chirurgickým zákrokem je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu metabolismu vody a elektrolytu, hladině a stabilitě krevního tlaku, cirkulujícímu objemu krve, hypertermii, hladině intrakraniálního tlaku a spasmu bazálních tepen mozku.

Hypovolemie v akutním stadiu subarachnoidálního krvácení je zaznamenána téměř v 50% případů, nejčastěji u pacientů ve stupni IV-V na stupnici Hunt a Hess. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení cerebrální ischémie. Doplňování cirkulujícího objemu krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální žilní tlak nejméně 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneurysmatu detekovat změny EKG (obvykle negativní vlny T a deprese ST úseku. Je to v důsledku uvolnění katecholaminů v akutní subarachnoidálního krvácení. EKG změny nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou považovány za důvod k zrušení operace.

Arteriální hypertenze je indikací lékařské korekce pro krevní tlak vyšší než 150-160 mm Hg. Protože vysoký krevní tlak může způsobit opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit cerebrální ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčba může být zahájena pouze normalizací objemu krve v oběhu. Je třeba se vyvarovat užívání diuretik a dlouhodobě působících léků.

Anestézie

Mezi způsoby anestezie rozšířené v Rusku je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace arteriálních aneurysmů.

Je také možné provádět operace za podmínek neuroleptické algezie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - upozornění na jeho vzestup v době intubace, dočasné snížení, pokud je to nutné, při uvolnění aneuryzmatu nebo krvácení.

• Vytvoření příznivých podmínek pro operaci (poskytuje relaxaci mozku v rámci dostupných mezí).

• Ochrana mozku proti ischémii, zejména v případech, kdy je nutné uchýlit se k dočasnému ořezání tepen nebo řízené arteriální hypotenzi.

Předpoklad tyto úkoly - sledování hlavních funkcí organismu a státy mozku: pulsní oximetrie, EKG kabelů 3, neinvazivní a invazivní krevní tlak Kapnografické měření, hodinovou diurézu registr, měření teploty centrálního tělesa.

Aby se zabránilo prudkému zvýšení krevního tlaku v průběhu laryngoskopii a intubaci průdušnice po odstavení vědomí a 3 minuty před intubace podávány vysoké dávky opioidů (např., Fentanyl 5-10 ug / kg), nebo použít nižší dávku fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s nitroglycerinem infuzí (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění dostatečné perfúze mozku se udržuje krevní tlak v horní hranici normálu. Pokud se krevní tlak nejprve zvýší na středně vysoké hodnoty (systolický krevní tlak 150-160 mm Hg), nesmí se snížit. Během operace může být nutné výrazně snížit nebo zvýšit krevní tlak. Ke snížení krevního tlaku se používá nitroprusid sodný nebo nitroglycerin jako intravenózní infúze a také se uchýlí k podávání krátkodobě působících anestetik (například propofolu).

Nejčastěji je řízená arteriální hypotenze indikována pro intraoperační ruptuře aneuryzmatu, kdy může být nutné snížit střední TK na 50 mmHg na krátkou dobu. A ještě nižší. Pro zvýšení krevního tlaku používaly fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto přípravky se také používají k podpoře kolaterálního prokrvení v případě dočasného vaskulárního ořezání (v posledním případě se systolický krevní tlak zvyšuje o 20-25 mm Hg).

Aby se snížilo trauma zatažení a umožnila se přístup k aneuryzmatu v podmínkách cerebrálního edému a intrakraniální hypertenze, je nezbytné zajistit uvolnění mozku. Toho je dosaženo odvodněním tekutiny a zaváděním mannitolu. Během bederní punkce a instalace odtoku není možné současně odstranit velký objem cerebrospinální tekutiny, protože to může způsobit pokles intrakraniálního tlaku a prasknutí aneuryzmatu. Instalace bederní drenáže je kontraindikována u intracerebrálního hematomu s velkým objemem. Drenáž se neotevírá, dokud se neotevře trvanlivost. Pro snížení nitrolebního tlaku můžete použít 20% roztok mannitolu v dávce 0,5-2 g / kg, injekčně podávat 30 minut 1 hodinu před otevřením dura mater, aby nedošlo k významným výkyvům intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno v osmolaritě nad 320 mosmol / l.

Metody intraoperační ochrany mozku proti ischémii zahrnují mírnou hypotermii (33,5-34 ° C), použití barbiturátů, udržování krevního tlaku v horní hranici normálu a zvýšení jeho hodnoty o 20-30 mm Hg. nad původem v době dočasného ořezání tepny, která nese aneuryzma.

Po ukončení operace se pacient rychle probudí. Pacienti s počátečním závažným onemocněním (IV-V stupeň podle Hunt a Hess), stejně jako s komplikacemi během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a přeneseni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneurysmům

K dispozici v aneuryzmech předních dělení kruhu Tallinnu

Nejrozšířenější pterionický přístup, aplikovaný na aneurysmy opatrně navržený M. Yasargil. S přístupem je spravedlivě otevřena mezera Silvius, která významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneurysmům přední pojivové tepny byly navrženy bifrontální přístup O. Pool) a přední inter-hemisféra O. Suzuki).

U aneuryzmatu karotid-očního segmentu je pterionální přístup doplněn resekcí kosti kostry základny lebky - předním nakloněným procesem a střechou kanálu optického nervu. V některých případech dochází k signalizaci orbitozygomatického přístupu.

K dispozici v aneurysmech zadních dělení kruhu Mallisius a vertebrobasulárního systému

Chcete-li se přiblížit k aneurysmům zadních částí kruhu Willise a horní třetiny bazilární tepny, spolu s pterionálními, použijte časovou část s disekcí tentorální desky, kterou popsal C h. Drake v roce 1961

Pro aneuryzma středních a proximálních třetích bazilárních tepen se používají přední a zadní transpyramidální přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větve jsou vystaveny pomocí paramedického nebo takzvaného extrémního postranního (bočního) přístupu.

Hlavní principy ořezávání aneuryzmatu

Pro úspěšné vypnutí aneuryzmatu musí být splněny následující důležité podmínky.

• Výtok v celé tepně, na které je umístěna aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasné zastavení průtoku krve tím, že se uloží odnímatelné spony.
• Přidělení aneuryzmatu by mělo začít s krční částí, kde je stěna aneuryzmatu silnější. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu pomocí klipu na krku.
• Při disekci aneuryzmatu musí být okolní sraženiny akutní, aby se zabránilo tahu a prasknutí aneuryzmatu.
• Vyberete-li aneurysma, ponořen do dřeně (výdutě přední komunikující a střední mozkové tepny), je vhodné, aby resekci aneurysma přiléhající k míše, udržet její pial plášť, - pomáhá předcházet prasknutí výdutě.
• Při alokaci aneuryzmatu se širokým krkem nebo s komplexním uspořádáním, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému ořezání ložiskové tepny.

Dočasné ořezávání nadledvin

Při operacích na aneurysmech ah lze použít dočasné ořezání nádob. Toto je nejúčinnější opatření k zabránění prasknutí aneuryzmatu v různých fázích jeho uvolňování a při zastavení krvácení z prasklého aneuryzmatu. Pro dočasné ořezávání se používají speciální měkké pružinové spony, které prakticky nepoškozují stěnu tepny, v případě potřeby je lze opakovaně aplikovat (obr. 19-16).

Obr. 19-16. Stupně oříznutí aneuryzmatu pomocí dočasného ořezu: a - dočasná spona na vnitřní krční tepně; b - tunelová spona na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní krční tepně; in - dočasný klip odstraněn.

Aplikace této metody je možná pouze při monitorování funkčního stavu mozku záznamem elektrické aktivity. Pokud se objeví příznaky ischémie v oblasti, která je zásobována ostřikovanou nádobou, musí být odstraněna dočasná spona a musí být obnovena průtok krve. Doba trvání přípustného vypnutí krevního oběhu závisí na stavu vedlejšího přítoku krve. Je považováno za bezpečné vypnout tepnu po dobu nepřesahující 5 minut.

Pro oříznutí aneuryzmatu jsou navrženy velké množství spon a nástroje pro jejich uložení (držáky klipů): klipy Yazergil, Suzuki, Drake atd. (Obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané pro ořezávání aneuryzmatu: a - držák na pistoli; b - spony pro dočasné ořezávání podpůrných nádob; in - permanentní "tunelové" klipy; g - trvalé klipy různých konfigurací; d - trvalé mikročipy; e - držák kleští.

Jedná se hlavně o pružinové spony vyrobené z nemagnetizovatelných kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém případě vyberte klip, který je nejvhodnější pro vypnutí aneuryzmatu.

Je považováno za optimální vypnout aneuryzma pomocí klipu připojeného k krku přímo na ložiskovou tepnu.

Pro aneuryzma se širokým hrdlem někdy musíte použít několik klipů (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velkého aneuryzmatu vnitřní krční tepny.

Velikost děložního čípku může být snížena bipolární koagulací. v některých případech je možné zastavit průtok krve v aneurysmatu tím, že jej na těle uloží klip.

Po ořezání aneuryzmatu se doporučuje propíchnout její stěnu a odsát krev z její dutiny. Při zhroucení aneuryzmatu je snadnější posoudit účinnost ořezání a ujistit se, že byly uloženy všechny cévy přilehlé k aneurysmu. Pokud je to nutné, může být změněna poloha klipu.

Během trombózy dutiny aneuryzmatu není možné provádět efektivní ořezávání, dokud není sraženina odstraněna. Chcete-li to dosáhnout, dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně, uložte ji na proximální a distální straně k aneuryzmatu. Dutina aneuryzmatu se otevře, odstraní se trombus a provede se ořezání aneuryzmatu.

Jiné metody přímých operací na aneuryzmatu

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzma, které představují difúzní expanzi arterie, nemohou být vypuštěny z oběhu ořezáváním. V takových případech, abyste zabránili jejich prasknutí, můžete použít následující metody.

• Posílení stěn aneuryzmatu. Pro tento účel se obvykle používá chirurgická gáza, ve které je aneuryzma zabalena. Gáza vyvolala vývoj okolo aneuryzmatu silné tobolky pojivové tkáně. Velkou nevýhodou této metody je skutečné riziko krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
• Vypnutí aneuryzmatické tepny. Ukončení průtoku krve v cévách může být dosaženo proximálním zastřižením tepny nebo jeho zastavením na obou stranách aneuryzmatu (záchytné operace - zachytávání). Takové operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního krevního toku, který zajišťuje úplnou perfuzii mozku v oblasti vaskularizace tepny, která je vypnuta.

Někdy se za účelem zlepšení podmínek kolaterální cirkulace provádí další operace - vytvářejí anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové arterie) a větvemi vnější krční tepny. Moderní mikrochirurgická technika také umožňuje vytvářet anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneuryzma interní karotidové arterie a jejích větví

V aneurysmech krční tepny a jejích větví je pterionální přístup považován za nejlepší.

Nejčastější aneuryzma vnitřní arterie karotidy jsou v místě zadní komunikační tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypnutí. Při použití klipu je třeba věnovat zvláštní pozornost tomu, aby spolu s aneuryzmou nevypínala sousední přední vilovou tepnu vedle ní.

Určité potíže jsou způsobeny vypnutím karotických aneurysmů v místě orbitální tepny, protože mohou být pokryty optickým nervem rozšířeným na aneuryzmatu. V těchto případech je pro lepší expozici tepny a aneuryzmatu vhodné resekci předního šikmého procesu a resekci stěn kanálu optického nervu.

V výdutí střední mozkové tepny, obvykle umístěné v bodě rozdělení v oboru hlavní tepny, operace se obvykle zahajuje počáteční pitevních odděleními Sylvian štěrbina a následné první alokační krkavice, pak počátečních úseků střední mozkové tepny.

Taková sekvence je důležitá, protože dovoluje pacientovi dočasně vystřihnout výslednou tepnu, když se aneuryzma roztrhne. Roztrhané aneuryzmy střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci detekovat a vypnout aneuryzmus.

Výdutí přední komunikující tepny je velký výběr možností, v závislosti na vztahu výdutě na přední komunikující tepny, symetrie přední cévní zásobení mozku, směrem k aneurysma.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité prozkoumat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI, CT angiografie. Při ořezávání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti Gübnerové vratné tepny.

Aneuryzma perikallosových tepen patří do skupiny relativně vzácných aneuryzmat. Jejich rys - frekvence tvorby intracerebrálních hematomů a ve srovnání s aneuryzmy jiné lokalizace - vzácný vývoj trvalého křeče bazálních tepen. Při aneurysmech této lokalizace je nejvhodnější mezigismální přístup s expozicí v počátečních fázích segmentu adukční tepny.

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmatů tohoto místa jsou zařazeny do kategorie technicky nejsložitější.

Hlavní skupina tvoří aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneurysmům této lokalizace se používají 2 hlavní přístupy - pterionální a subvisualní přechodové.

V pterionálním přístupu je v počátečním stádiu provedena příprava 6-dutinových úseků sylviální štěrbiny s uvolněním supraklinoidního segmentu vnitřní krční tepny. Další pokrok v oblasti rozdvojení basilární artérie chirurg, po průběhu zadních komunikaci tepen a oculomotor nervu (posledně uvedené na výstupu z mozkového kmene je umístěna mezi počátečními částmi zadní mozkové a vynikající cerebelární cév).

Při nízkém umístění hlavní bifurkáce tepny může být nutné odstranit zadní šikmý proces.

Nejdůležitější okamžik operace - výběr krku aneuryzmatu a uložení klips. Je nesmírně důležité, aby společně s aneuryzmou nebyly perforované tepny vystupující z zadní ventrální plochy výchozích částí zadních mozkových tepen. Největší z perforovaných tepen je striothalamická, její poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforované tepny mohou těsně padnout a dokonce narůstat spolu se stěnou aneuryzmatu. V obtížných případech je pro docílení podmínek pro důkladnější disekci ospravedlněno dočasné ořezání hlavního tělíska.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou výdutí vertebrobazilárního systému vystavit rozdvojení výdutě a horní třetinu hlavní tepny v detailech vypracovali subtentorial přístup s pitva tentorial pfikryvadly. V posledních letech byla navržena řada základních přístupů s resekcí jednotlivých úseků temporální kostní pyramidy, což významně rozšířilo možnosti expozice basilárních aneurzmatů, vertebrálních tepen a jejich větví.

Aneurysmy obratlové tepny jsou nejčastěji lokalizovány v místě výdeje zadní spodní mozkové tepny, mnohem méně často na soutoku obratlých tepen.

Poloha aneurysmatů ústí zadní spodní cerebelární arterie je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě odstupu cévy od obratlové tepny.

Hlavním úkolem při ukončení aneuryzmatů této lokalizace je uchování krevního proudu v zadní spodní mozkové tepně, protože jeho vypnutí vede k těžkým poruchám oběhu v mozkovém kroužku.

Pro přístup k aneuryzmatům obratlů je zpravidla využíván paramedický přístup s částečnou resekcí ramena atlasu.

Není-li možné uchopit hrdlo aneuryzmatu, proveďte operaci PROK "maximální ořezávání páteře pod výtokem zadní mozkové arterie.

Velké a obří aneuryzma

Vypnutí velkých (> 1 cm v průměru), a zejména obr (> 2,5 cm), výdutí zvláště obtížné, vzhledem k častému nedostatek krčku aneuryzmatu vypouštění funkčně důležitých cév a častým srážení dutiny. To vše dělá výstřižky takových aneurysmatů obtížné a často nemožné.

Nejběžnější lokalizací takových aneuryzmatů jsou infraklinoidní a oční části vnitřní karcinoidní arterie. Chcete-li vypnout velké a obří aneuryzma, je často nutné se uchýlit k vypnutí přední tepny, pokud existují spolehlivé náznaky přiměřené cirkulační cirkulace.

Účinné ořezávání takových aneurysmatů je často nemožné, aniž by došlo k otevření dutiny aneuryzmatu ak odstranění krevních sraženin. K udržení průtoku krve přes ložiskovou tepnu je někdy nutné vytvořit lumen nádoby pomocí speciálních tunelových svorek. V případě obřích aneurzmatů vnitřní krční tepny lze v některých případech úspěšně použít způsob ořezávání aneuryzmatu za podmínek aspirace krve z aneuryzmatu samotného az karotidové arterie. K tomu je zaveden dvojitý lumenový katétr do vnitřní krční tepny ze strany krku, přes jeden kanál, z něhož je balon umístěn v krční tepně pro dočasnou okluzi jeho lumenu a přes druhou je odsávána krev.

Jednoduchším řešením problému je vypnutí vnitřního balonku karotidové arterie v blízkosti aneuryzmatu. V případě nedostatku kolaterální cirkulace se předběžně vytvoří anastomóza mezi povrchní temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny.

Na některých klinikách se vypne obří a některé těžko dosažitelné aneuryzma, operace jsou prováděny na "suchém mozku" za podmínek hluboké hypotermie a kardioplegie.

Obr. 19-19. Několik výdutí mozkových cév (označené šipkami): paraklinoidnaya aneurysma carotis interna na pravé straně, supraclinoid aneurysma carotis interna na pravé straně, dvě výdutí střední mozkové tepny na levé straně (digitální subtrakční angiogram, přímou projekci).

Operace pro několik aneurysmů

V přibližně 30% případů se vyskytují více aneuryzmatů (obr. 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

V první řadě musí být vypnuto z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneurysmů z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc s využitím pterionálního přístupu je možné vypnout některé kontralaterální aneuryzmy.

Pokud to stav pacienta dovoluje, je vhodné vypnout všechny aneuryzmaty současně (z jednoho nebo několika přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační prasknutí aneuryzmatu je zvláště nebezpečné v počátečních fázích operace, kdy chirurg nemůže vystavit výslednou tepnu dočasnému ořezu. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence ruptury je plnohodnotné anestetické řízení a technicky plné provedení všech fází operace. Jednou z hlavních metod prevence této nejnebezpečnější komplikace je použití dočasného ořezání adukční tepny nebo dočasné snížení krevního tlaku v době oddělení aneuryzmatu.

Vypněte důležité pro přívod krve do mozkových cév. To může nastat v důsledku upnutí přední tepny nebo jejích větví pomocí spony (včetně perforovaných tepen). Nejnebezpečnější vynucené vypnutí arterií, jestliže je nemožné zastavit krvácení z přerušeného aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu nad průchodností tepen přilehlých k aneurysmu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud se tepna dostane do spony, měla by být pokud možno odstraněna a znovu aplikována (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Ořezové výdutě krk paraklinoidnoy pravé vnitřní krční tepny (BEA), a - v souladu s intraoperačních TCD klip čelisti sevřeny přední ciliární arterie (PVA (šipka) b - po přeskupení klipy jasně viditelné místo původu přední ciliárního tepny (označeno šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním období jsou hlavní komplikace spojeny se zvýšením angiospasmu, ischémie a edému mozku u pacientů léčených v akutním období krvácení (obr. 19-21), stejně jako s rozvojem ischémie při prodloužených časových ořezávání tepen nebo jejich vypnutí během operace.

Obr. 19-21. Více ischemických ložisek v povodích předních i středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

Spolehlivé metody prevence a eliminace vyvinutého angiospasmu v současné době neexistují. Po operaci pokračujte v podávání nimodipinu až do 10-14 dne po subarachnoidálním krvácení. Když je aneuryzma vypnutá, můžete zahájit "3H-terapii", včetně tvorby arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho realizaci pomocí vazopresorů, krystaloidních a koloidních roztoků.

Při provádění "terapie 3H" nebo jejích prvků by měly dodržovat následující zásady.

• Terapie se provádí za podmínek monitorování hlavních fyziologických indikátorů a indikátorů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se instalovat katétr do plicní arterie, aby se zjistil tlak v plicní tepně, aby se zabránilo plicnímu edému.
• "Terapie 3H" se nedoporučuje u pacientů s těžkým mozkovým edémem.
• Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl přesáhnout 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
• Při hemodiluci je nutné udržovat hematokrit alespoň 30-35%.
• Pokud podle TCD existují známky vyřešení angiospasmu, terapie by měla být postupně přerušena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin intraarteriálně podáván v kombinaci s balonovou angioplastikou. Počet pacientů, u kterých lze tuto metodu aplikovat, je asi 10% operovaných.

Pro léčení edému mozku se používá hlavně mannitolu, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku pomocí senzoru.

Aby se předešlo a snížilo účinky ischemie mozku, doporučuje se používat antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršení pacientů může být způsobeno zpožděním vývoje hydrocefalů (obr. 19-22). V takových případech je nutné vyřešit problém provádění šumové operace na systému likérů.

Obr. 19-22. Post-hemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat byla původně provedena vyplněním dutiny aneuryzmatu s balonem vloženým do něj. v posledních letech se rozšířila technika okluze aneuryzmatu pomocí odnímatelných mikrospirál. V některých případech s obrovskými aneuryzmy se používá metoda proximální okluze nosné nádoby s předběžnou studií kolaterálního průtoku krve.

Vypnutí aneuryzmatů pomocí odnímatelných mikrovinutí

Mikrospirály se skládají z wolframového nebo platinového drátu. Mají jiný průměr a délku, které jsou voleny v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála spojená s tlačníkem se přivádí k aneurysmu skrze předem zavedený mikrocatheter, jehož poloha je řízena angiografií. Existují 2 systémy oddělení šroubovice - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytické systému spirály pevně připojena k pístu a je od ní oddělena po instalaci do spirály aneurysmatických elektrolytickými prostředky. V tomto systému můžete před oddělením mikrospirálu změnit polohu nebo ji nahradit spirálem jiné velikosti.

• V mechanickém systému je šroubovice připojena k tlačnému zařízení pomocí speciálního uchopovacího zařízení a je sama oddělena v aneuryzmatu ihned po opuštění mikrokatheru.

Operace se ve většině případů provádí za lokální anestezie a neuroleptické algezie. Obecná anestezie se používá u pacientů s psychomotorickou agitací.

Mikrospirála největší velikosti je nejprve zavedena do rámce I-tiraanurismu. Jsou zavedeny kratší mikrospirály pro vyplnění centrální části aneuryzmatického vaku uvnitř kostry vytvořené první mikrovirálou. Když je aneuryzma plná, postup je dokončen (obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmatu bifurkáce hlavní tepny spirály: a - levostranná vertebrální angiografie v přímém projekci; b - ovládání levostranné vertebrální angiografie v přímém projekci (šipky označují mikrospirály v dutině aneuryzmatu).

Mikrokatetr se pomalu odstraňuje z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje určit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí přímo po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavním předpokladem pro použití mikrovinutí, zejména mechanických systémů, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr velikosti krku a spodní části aneuryzmatu je 1: 2. Optimálně velikost krku nepřesahuje 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a obří aneuryzmy, stejně jako aneuryzma se širokým krkem. Endovazální okluze aneuryzmatu je obtížná u závažného angiospasmu, zejména u aneuryzmat v přední spojovací tepně.

Endovaskulární operace s použitím cívky v výdutí jsou nejvíce účelné reprezentovat větší složitosti pro přímý chirurgický zákrok, zejména výdutí bazilární tepny u starších pacientů s výkonnostním stavem zatížené u pacientů v akutním období subarachnoidálního krvácení, což je podmínka, která neumožňuje přímou intervenci (IV- V jevišti Hunt a Hess).

Úplná okluze dutiny aneuryzmatu pomocí spirál (100%) lze dosáhnout u přibližně 40% pacientů. V přibližně 15% případů je úplné vypnutí aneuryzmatu méně než 95% jeho objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace jsou spojeny s prasknutím aneuryzmatu během operace, perforací stěny aneuryzmatu s helixem, tromboembolizmem větví mozkových tepen z dutiny aneuryzmatu, částečnou nebo úplnou okluzí nosné cévy s helixem mozku.

Pooperační komplikace bezprostředně po chirurgickém zákroku jsou spojeny se zvýšením angiospasmu a cerebrální ischemie během operací v akutním období subarachnoidálního krvácení a cerebrální ischémie v důsledku intraoperačních komplikací.

V dlouhodobém období po operaci existuje riziko opětovného krvácení s neúplným vypnutím aneuryzmatu. V tomto ohledu se všem pacientům doporučuje kontrolovat angiografické vyšetření 6 měsíců po chirurgickém zákroku a v případě potřeby i opětovné intervence.

Obecně platí, že frekvence komplikací, kdy je aneuryzma vypnuta spirály, je asi 10-15%.

Chirurgická léčba aneuryzmatů

Výsledek léčby pacientů s arteriálními aneuryzmami závisí především na stupni vývoje onemocnění.

Při přímém provozu v chladném období prakticky chybí mortalita.

Úmrtí a závažné komplikace, které vedou k invaliditě, zaznamenaných převážně u pacientů s velkých a obřích výdutí a výdutí vertebrobazilárního pánve.

Při léčbě pacientů s akutními klinikách pooperační úmrtnosti v nejlepších pohybuje mezi 10% a celkové úmrtnosti pacientů za to, že operace nebyla provedena ve spojení s vysokým rizikem je asi 20%. Posledně jmenovaná hodnota je však výrazně nižší než předpokládaná úmrtnost za nepřítomnosti chirurgického zákroku.

U přeživších pacientů zůstává přibližně 7% zdravotně postižených, kteří potřebují neustálou péči. Současně až 80% pacientů po operaci může vést k nezávislému životnímu stylu a přibližně 40% se vrátí do práce.

Pooperační mortalita v přímých a endovaskulárních operacích v akutní fázi je přibližně stejná a míra invalidity je během endovaskulárních intervencí mírně nižší.