Koronarografie srdečních cév: podstata postupu, indikace a kontraindikace

Koronární angiografie je velmi informativní, moderní a spolehlivá metoda pro diagnostiku lézí (zúžení, stenóza) koronárního lůžka. Studie je založena na vizualizaci průchodu kontrastního činidla skrze cévy srdce. Kontrastní materiál umožňuje zobrazit proces na obrazovce zvláštního zařízení v reálném čase.

Koronární tepny (koronární tepny, srdce) jsou cévy, které dodávají krví do srdce.

Koronární angiografie srdečních cév je "zlatým standardem" pro studium koronárních tepen. Proveďte proceduru u pacienta. Intervenční chirurgie se rychle vyvíjí a soutěží s "velkým chirurgickým zákrokem" při léčbě koronárních onemocnění srdce.

Lékaři této specializace jsou kardiovaskulární chirurgové, kteří podstoupili vážné školení. Nyní se nazývají intervenční chirurgové nebo endovaskulární chirurgové.

Rotační operační místnost je místnost, kde lékaři provádějí intrakardiální vyšetření a léčbu za sterilních podmínek za použití rentgenového zařízení. To je rentgen, který dovoluje lékaři vidět srdce a koronární tepny během celého postupu.

Pak se naučíte: když je zobrazena koronární angiografie, budeme se zabývat tím nejdůležitějším bodem pacienta - jak postupuje a jakmile se po ní můžete dostat do práce. Jaké jsou náznaky, možné komplikace.

Indikace pro koronární angiografii

Kdo potřebuje výzkum? Čtení je velmi široká, jsou stále větší. Považujeme nejčastější případy, kdy je výzkum nezbytný.

  1. Během vývoje akutního koronárního syndromu (ACS) je to začátek možného infarktu myokardu. Faktem je, že infarkt myokardu (srdeční sval) má několik fází vývoje. Pokud se na začátku této události pokouší obnovit průtok krve, pak ACS neskončí nekrózou (smrtí) části myokardu.
  2. Podezření na porážku koronárního lůžka. Pokud má pacient příznaky stenokardie, je-li podle koronární angiografie zúžení, má být průtok krve v srdečních tepnách obnoven před zahájením ischemie nebo srdečního infarktu.
  3. Pokud je známo, že existuje stenóza koronární arterie (zúžení lumen aterosklerotickými pláty), musíte zjistit, jak je vyjádřena. X-ray chirurgové s jejich oči (to je, vizuálně) zhodnotit množství stenózy. Na obrazovce se zobrazí "přesýpací hodiny, když na místě stenózy dochází ke zúžení. Pokud je toto zúžení velmi malé, vyhodnotí se rychlost, při níž se kontrast vyplavuje (po sledování kontrastu normálním průtokem krve).
  4. V případech, kdy pacient potřebuje kardiochirurgii: nahradit jeden nebo více ventilů nebo operaci pro aneuryzma (rozšíření) aorty. Ve všech těchto případech musí lékař určit, zda existuje patologie srdečních tepen. Kolik chirurgie potřebuje pacient? Pouze opravu svěráku nebo posunu?
  5. Je spolehlivě známo, že koronární onemocnění srdce (koronární onemocnění) se třikrát častěji vyskytuje u pacientů s transplantovanou ledvinou než u normální populace lidí stejného věku. Vzhledem k narůstajícímu počtu transplantátů na světě se tento problém stává docela relevantní a u takových pacientů se také provádí koronární angiografie.
  6. To už není vzácností, když se provádí studie u pacientů s transplantovaným srdcem k diagnostice anginy pectoris.

Koronární angiografie je nezbytná pro načasování (jako stav nouze) a pro léčbu srdečních stenózních lézí. Pokud je zúžení kritické (více než 50% lumenu tepny), pak je naléhavě nutné rozhodnout: pacient potřebuje chirurgii bypassu koronární arterie nebo operaci angioplastiky. Pokud není kontrakce kritická, může být dostatek léků.

Kontraindikace

Neexistují žádné absolutní kontraindikace. Pokud pacient trvá velmi dlouhou dobu krvácivými léky a koronární angiografie není naléhavá, postup může být odložen na 7-10 dní. V tomto případě se doporučuje léčbu zrušit. Je nezbytné, aby po skončení léčby se krev rychle zastavila a nebylo riziko krvácení.

Jaký je postup?

Budeme zkoumat průběh celého postupu koronární angiografie srdečních cév "na straně pacienta".

Hospitalizace a příprava

Pacient vstoupí do oddělení večer, nebo ráno dorazí na stanovenou hodinu pro vyšetření. Musí mít v rukách krevní testy (lékař určí, které z nich), elektrokardiografii a výsledky ultrazvuku srdce.

Na pohotovosti nebo na pracovišti dostane pacient souhlas s informacemi, který musí být podepsán (pokud si nezměníte názor na studii). Koronární angiografie se provádí na prázdném žaludku, trvání celého postupu je od 30 minut do 2 hodin. Vyhoďte pacienta následující den. Ráno před vyprázdněním se provedou všechny testy.

Tento postup lze provést dvěma způsoby (mluvíme o standardní plánované diagnostické metodě): přes nádoby ruky a stehenní tepny.

Metody vložení katetru pro koronární angiografii srdečních cév

Před koronární angiografií k uvolnění nervového napětí se provede injekce (premedikace).

Obvykle je pacient v průběhu studie vědom a komunikuje s lékařem. Ve vzácných případech se vyžaduje, aby se pacient ponořil do stavu spánku léků - anesteziolog bude na studii.

Co se děje v operačním sále?

  1. V obou případech se nejprve provádí lokální anestezie (lidokainem a jinými prostředky).
  2. V bedně nebo rameni je propíchnuta nádoba, do nádoby je vložen katétr nebo trubice. Zpočátku musíte dosáhnout ústí koronární arterie (to je místo, kde koronární arterie opouští aortu). Chirurg umístí trubici do nádoby pacientovy pravé ruky.
  3. Lékařský katétr se zvedá přímo do úst koronárních tepen. Na druhém konci (kde vstoupili skrze kůži) byla k katétru připojena stříkačka s kontrastem. Zde je uvedeno. Kontrast zaplňuje srdeční tepny a je odmyt krví. Během celého procesu je nahrávání videa. Doktor pozoruje proces na obrazovce. Monitor lze otáčet tak, aby pacient viděl i vlastní tepny. Budete moci mluvit s lékařem. Chirurg zavede kontrast ze stříkačky přes katétr. Lékař pozoruje proces na obrazovce.
  4. Po dokončení procedury v oblasti punkce se lékař podrobuje fyzickému tlaku rukama. Tím je zastaveno krvácení.
  5. Potom aplikujte sterilní tlak (velmi těsný) obvaz a pacient se přenese do oddělení. Po zákroku chirurg umístí pro pacienta těsný obvaz.

Po koronární angiografii

Pacientovi se nedoporučuje, aby se z postele dostal po dobu 5 až 10 hodin. Takový rozdíl je zřejmý - ve skutečnosti někteří pacienti užívají léky, které krvácí. A ve všech případech je možné je zrušit před zahájením procedury.

Můžete jíst ihned po postupu. Lékař přijde na oddělení, aby diskutoval o všech podrobnostech studie.

Záznam koronární angiografie je důkladně a opakovaně studován a analyzován lékařem. Kópia videa se okamžitě dostane do rukou v operačním sále.

Vyhazujte pacienta, pokud nejsou žádné komplikace, následující den. Můžete začít pracovat za den.

Komplikace postupu

V praxi jsou komplikace extrémně vzácné - ne více než 1%. Od 0,19 do 0,99% komplikací po této studii jsou uvedeny v literatuře.

  • Krvácení a opětovné použití tlakového obvazu. Po skončení studie přijde k vám lékař, který proceduru provedl. Vstoupí tak často, jak to vyžaduje situace.
  • Alergické reakce na kontrast. Mohlo by dojít k nevolnosti, zvracení, vyrážce. Problémy samy o sobě vyprší, nebo jsou uvedeny alergické záběry.
  • Infarkt myokardu, arytmie, bolest v srdci - ne více než 0,05%. Na oddělení vedle pacienta bylo dovoleno najít milovaného. Dva lékaři si jistě uvědomí: doktorka oddělení a lékař, který provedl koronární angiografii. Takové komplikace v té době budou diagnostikovány.
  • Kontrastně-indukovaná nefropatie (akutní poškození ledvin) je doprovázena krátkodobým zvýšením kreatininu v krvi kvůli kontrastu. Kreatinin je produktem metabolismu bílkovin, důležitým ukazatelem funkce ledvin. Kontrast se zobrazuje do 24 hodin bez poškození ledvin.
  • Perforace a prasknutí koronární arterie. Objevuje se u 0,22% pacientů. Tato komplikace se objevuje u pacientů s pokročilou aterosklerózou koronárních tepen. (Věstník praxe lékařské pomoci v nouzi, 2014). U více než 99% pacientů může být komplikace odstraněna na operačním stole.

Závěry

Koronární angiografie je nezbytná pro lékaře, aby posoudil vlastním očima jak, kde a proč jsou postiženy koronární tepny. Po vyšetření dostane pacient přesnou diagnózu.

Může se stát, že během koronární angiografie budete ihned korigováni zúženými tepnami (nafukujte balón pod tlakem v místě stenózy).

Percento komplikací po skončení studie je nízké a informační obsah metody je spolehlivý a důležitý pro další léčbu.

Koronarografie srdečních cév: podstata metody, indikace, kontraindikace

Ischémie srdečního svalu je stav, který je pro člověka velmi nebezpečný. Včasná diagnóza onemocnění, které vedou k poruchám oběhu, vám umožňuje zvolit nejúčinnější léčebnou taktiku a zlepšit kvalitu života pacienta. Odborníci poznají koronární angiografii srdečních cév jako nejinformativnější metodu výzkumu - pomocí ní se doktor dozví o poloze, rozsahu a povaze zúžení lumenu tepny, která nese k myokardu krev. Dozvíte se, jak se provádí koronární angiografie, indikace, kontraindikace, příprava na studium a možné komplikace z našeho článku.

Stručné historické pozadí

Téměř před sto lety, v roce 1929, německý vědec W. Forrsmann po zdlouhavých experimentech pod kontrolou fluoroskopie prošel přes levou ulnární žílu do pravého atriového močového katétru 65 cm dlouhého. Navzdory skutečnosti, že v té době byl tento experiment kritizován kolegy vědce, dnes může být bezpečně považován za zakladatele koronární angiografie.

Po 11 letech - v roce 1940 - lékaři z New Yorku A. Cournard a D. Richards poskytli veřejnosti údaje o hemodynamických parametrech pro srdeční katetrizaci u pacientů s revmatickými chlopňovými vadami. Zároveň tito vědci vytvořili diagnostický program, který umožňuje použití metody v klinické praxi. V roce 1956 získali autory koronární angiografie Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu.

Ve stejnou dobu - v roce 1953 - Seldinger vyvinul metodu s nízkým účinkem pro katetrizaci srdce, což usnadnilo diagnózu a snížilo riziko jeho komplikací.

V roce 1958 M. Sones vyvinul a provedl selektivní koronární angiografii, která je dnes variantou metody.

Podstata a typy koronární angiografie

Koronární angiografie je tedy metodou studia koronárních (koronárních) cév srdce, ve které jsou injektovány kontrastním činidlem a provádějí řadu rentgenových paprsků v různých projekcích. Je to "zlatý standard" pro diagnostiku stavu srdečních cév.

V závislosti na důkazech může být studie provedena v různých množstvích:

  • v obecné koronární angiografii jsou všechny koronární tepny podrobeny diagnóze;
  • během koronární angiografie se selektivní kontrast zavádí do několika nádob - těch, které je třeba vyšetřit.

Dnes existuje technika koronární angiografie, která se provádí pomocí mnohočetné počítačové tomografie. Současně se do těla pacienta nejprve vstříkne kontrastní činidlo a pak se umístí do přístroje MSCT. Výhody CT koronární angiografie jsou:

  • není nutná hospitalizace pacienta;
  • krátká doba diagnostiky;
  • jeho vysoký informační obsah.
  • zpravidla vyšší náklady než tradiční koronární angiografie;
  • poměrně nízká dostupnost pro určité segmenty obyvatelstva.

Existuje celá řada indikací pro provádění každé z těchto metod, z nichž každá má výhody i nevýhody ve vztahu k ostatním. Typ koronární angiografie požadované pacientem určuje lékař na základě klinické situace.

V průběhu této studie lze v případě potřeby provést některé další manipulace k objasnění stupně a povahy léze koronárních tepen. Patří sem:

  • levé komorové ventrikulografii (pomocí této metody doktor posoudí kontraktilitu levé komory, povahu pohybu stěn, diagnostikuje nedostatečnost mitrální chlopně, pokud existuje);
  • aortografie (arteriografie aorty) - umožňuje detekovat nedostatek aortální chlopně a posoudit stav stěn různých částí aorty, povahu jejich poškození a velkých tepen, které se z ní rozkládají;
  • koronaroshuntografiya (provedeno po operaci CABG k určení průchodnosti shuntů).

Indikace

Koronární angiografie je předepsána osobám trpícím koronární chorobou srdeční, kteří mají vysoké riziko vzniku komplikací této patologie nebo jestliže předcházející terapie neprokázala pozitivní výsledek.

Takže údaje pro tuto studii jsou následující:

  • první angina;
  • nestabilní (progresivní) angina pectoris;
  • angina, neodpovídá na tradiční léky;
  • postinfrakční stenokardie (která se objevila bezprostředně po infarktu myokardu);
  • skutečně infarkt myokardu (je nutno urychleně provést studii - během prvních 12 hodin od nástupu onemocnění);
  • příznaky nedostatečného dodávání krve (ischémie) srdečního svalu, zjištěné na elektrokardiogramu nebo denním sledováním EKG;
  • vzorky s fyzickou aktivitou (ergometrie jízdního kola, běžecký pás, transesofageální elektrostimulace), u kterých byla detekována ischémie myokardu;
  • závažné poruchy srdečního rytmu;
  • potřeba diferenciální diagnostiky se srdečním onemocněním odlišné (neischemické) povahy;
  • některé poranění na hrudi;
  • hypertrofická kardiomyopatie;
  • infekční endokarditida;
  • Kawasakiho choroba.

Kromě toho se provádí koronární angiografie při přípravě srdeční chirurgie, srdečních, plicních, ledvinových nebo jaterních transplantací a někdy také určení stavu koronárního lůžka u lidí z rizikových povolání - piloty, řidiči určitých druhů dopravy, kosmonautů a další.

Kontraindikace

Koronární angiografie může být provedena u pacientů v jakémkoli věku, kteří jsou v jakémkoliv - i v těžkém - stavu. Hodnota této metody výzkumu v řadě klinických situací je tak velká, že nemá absolutní kontraindikace - pro které je absolutně nemožné provést diagnostiku. Existují relativní kontraindikace, které zahrnují:

  • nesnášenlivost pacienta k určitému přípravku s nepříznivým povětrnostním vlivem;
  • hypertenze, ve které je velmi obtížné (nekontrolované) snížit tlak léky;
  • snížená koncentrace draslíku v krvi (hypokalémie);
  • těžká, nekontrolovaná ventrikulární arytmie;
  • poruchy systému koagulace krve;
  • dekompenzované srdeční selhání;
  • akutní infekční onemocnění;
  • těžké selhání ledvin;
  • Zdvih (zdvih);
  • těžká anémie;
  • chronické infekční onemocnění v akutní fázi;
  • aktivní krvácení jakékoli povahy (gastrointestinální, děložní a jiné).

Pokud má pacient jedno nebo více onemocnění uvedených výše, je koronární angiografie odložena, až se jeho stav stabilizuje. Pokud je nutná nouzová studie, doktor ji může provést i přes přítomnost relativních kontraindikací (samozřejmě je riziko komplikací v této situaci výrazně zvýšeno, ale někdy je možné jen zachránit život pacienta).

Potřebuji přípravu na koronární angiografii

Koronární angiografie je vážná studie, která vyžaduje nějakou přípravu.

Především by pacient měl být co nejsaměstnanější o podstatě studie, cílech lékaře, jeho předepisování a možných komplikacích. Kromě toho je pacient předběžně vyšetřen. Může být přidělen:

  • podrobný počet krvinek;
  • krevní test pro skupinu a faktor Rh;
  • biochemický krevní test (játra, ledviny, elektrolyty);
  • krevní test na srážení (koagulogram);
  • krevní test na infekce (hepatitida B, C, HIV, syfilis a tak dále);
  • elektrokardiografie;
  • Heart ultrasound (echokardiografie);
  • testování stresového EKG;
  • denní sledování EKG;
  • konzultace se specializovanými odborníky a vyšetření, která jim doporučuje (v případě pacienta se souběžnou patologií).

Je důležité, aby lékař varoval lékaře před alergiemi na alergické reakce (zejména alergie na léky), mluvil o všech chronických onemocněních a uvedl, které léky neustále užívá. Pokud tyto léky mohou ovlivnit informační obsah koronární angiografie, lékař může doporučit jejich zrušení nebo zohlednění skutečnosti jejich přijetí při hodnocení výsledku studie.

Koronární angiografie se provádí v závislosti na klinické situaci:

  • podle plánu nebo v naléhavých případech;
  • ambulantní nebo na kardiochirurgii.

Výzkum prováděný na prázdném žaludku - poslední jídlo by mělo být nejpozději 8 hodin před tím.

Pacient vede záchod na místě, kde bude nádoba propíchnuta, a odstraňuje z této oblasti těla vlasy. Také před zahájením koronární angiografie potřebuje léky, pokud to lékař předepsal.

Metodika výzkumu

Koronární angiografie je invazivní studie. Během celé periody pacientova chování anesteziolog a kardioreanimatolog kontrolují stav pacienta.

  • Především srdce chirurg provádí lokální anestezii místa punkce - injektuje lidokain, ultracain nebo jiné lokální anestetikum ve vrstvách. V procesu výzkumu je pacient vědom.
  • Dále lékař provedl punkci arteria - ramene, axilární, radiální nebo femorální (podle uvážení lékaře a podle dostupného vybavení), nainstaluje zaváděcí ústrojí, vloží do lumenu jehly katétr a poté odstraní jehlu.
  • Aby se zabránilo koagulaci krve, systém se promyje směsí heparinu a fyziologického roztoku.
  • Pod kontrolou ultrazvukového přístroje nebo fluoroskopie se katétr posune po tepně ve směru srdce až k vzestupné aortě.
  • Když katetr dosáhne aorty pod kontrolou krevního tlaku, přesune se do společného kmene nebo do některého z větví (levé, pravé nebo větve) koronárních tepen.
  • Kontrastní látka se zavádí do katétru, který se šíří krevním řečištěm v krevním řečišti a dosáhne koronárních tepen a naplní je.
  • Série rentgenových snímků v různých projekcích se provádí, výsledky jsou digitalizovány, zaznamenány v počítači, následně vydány pacientovi na elektronických nosičích spolu s závěrem a mohou být také vytištěny.

V procesu diagnostiky zařízení registrují EKG, tlak v aortě a srdečních komorách.

Pacient během koronární angiografie pocítí lehkou bolest při punkci tepny a při místní anestezii, pocit tepla od zavedení kontrastního léčiva, někdy - bolesti, charakteristické pro záchvat anginy.

Na konci studie lékař odstraní katétr z krevního oběhu pacienta a na místo punkce aplikuje speciální sterilní přítlačnou bandáž k zastavení krvácení. Po 30 minutách vyměňte obvyklý obvaz, který je odstraněn po 24 hodinách.

Pokud během koronární angiografie dochází k detekci změn, které jsou eliminovány chirurgickými intervencemi - stenting, CABG, balonová angioplastika, mohou být provedeny okamžitě po dokončení diagnózy.

Pacientův pobyt pod dohledem zdravotnického personálu závisí na přístupu, kterým byl katétr vložen, a na jeho obecném stavu:

  • Pokud byla provedena koronární angiografie přes radiální artériu, může pacient opustit oddělení během několika hodin, za předpokladu, že zachová jemný režim pro rameno, jejíž tepna byla propíchnuta.
  • Zbývající přístup vyžaduje, aby pacient zůstal v nemocnici jeden den po skončení studie.

Abyste urychlili odstranění kontrastního léčiva a usnadnili práci ledvin, měl by pacient pít více tekutin a v případě příznaků komplikací koronární angiografie (viz níže) okamžitě vyhledejte lékaře.

Co ukazuje studie

Při vyplňování lumen koronárních tepen poskytuje kontrastní látka lékaři příležitost posoudit stav celého arteriálního systému srdce a přiměřenost přívodu krve do myokardu těmito cévami. Proto jsou patologické změny v tepnách, oblastech a stupni jejich zúžení, reakce na kontrakci srdečního svalu zjištěny.

Typ a stupeň zúžení (stenóza) je hlavní parametr, který zajímá lékaře během koronární angiografie.

  • Pokud je lumen plazmy zužován o méně než 50%, nedojde k narušení přívodu krve do myokardu, což znamená, že riziko vzniku ischemických komplikací je malé. Avšak s progresí patologického procesu (například růstu aterosklerotického plaku nebo tvorby stěnové sraženiny) bude lumen cévy snížit - prognóza bude nepříznivá.
  • Pokud se lumen cévy zužuje o 50% nebo více, myokard trpí nedostatkem kyslíku. Tento stav vyžaduje rychlé obnovení jeho normálního přívodu krve, protože zpoždění může vést k infarktu. Pacientovi se doporučují takové typy zákroků, jako je bypass koronární arterie, balonová angioplastika nebo umístění stentu.

Střet stenózy stenózy. Existuje několik typů, které se vyznačují odlišnou prognózou pro pacienta:

  • lokální stenóza je nejvýhodnější volbou, neboť ovlivňuje prostor malého dna nádoby;
  • difuzní stenóza zachycuje dlouhý úsek nádoby, zatímco plochy zúžení a normální lumen plavidla se navzájem nahrazují;
  • nekomplikovaná stenóza - s hladkými hladkými stěnami;
  • složitá stenóza - v místě zúžení je umístěna aterosklerotická deska s ulcerací nebo trombem blízko stěny; je nebezpečné pro vysokou pravděpodobnost postupu.

Vedle stenózy může koronární angiografie také odhalit oblasti okluze (okluze) lumen cévy a aterosklerózy různého stupně závažnosti.

Po dokončení studie lékař sdělí pacientovi výsledky, odpovědi na otázky a doporučení k léčbě.

Komplikace

Pokud je subjekt v zásadě v souladu se všemi doporučeními a lékař správně diagnostikuje, komplikace koronární angiografie se téměř nikdy neděje. Někdy se takové komplikace mohou objevit:

  • krvácení z místa punkce (vyskytuje se u 1 pacienta z 1000);
  • hematom (v národní - modřina), otok v místě punkce;
  • tvorba pseudoaneurysmu na přístupovém bodu;
  • alergická reakce na kontrast (zpravidla se používají jodové léky, které jsou docela alergenní);
  • poruchy srdečního rytmu;
  • trombóza koronárních cév;
  • vegetativní reakce (arteriální hypotenze, bradykardie, studený pot a další);
  • ischemická mrtvice;
  • infarkt myokardu;
  • poškození arterie, do které je vložen katétr, dokud se neroztrhne;
  • kontrastně indukovaná nefropatie (poškození ledvin způsobené kontrastním činidlem);
  • úmrtí pacienta (méně než 1 případ na 1000 vyšetření).

Riziko komplikací je vyšší u těchto kategorií pacientů:

  • děti a osoby starší / senilní (65 let a více);
  • osoby se srdečním onemocněním;
  • osoby s nedostatkem funkce levé komory (EF méně než 35%);
  • dochází ke zúžení levé koronární arterie;
  • Osoby se souběžnou chronickou patologií ve fázi dekompenzace (ledvin, selhání jater, diabetes a další).

Závěr

Koronární angiografie je metoda studia stavu koronárních tepen srdce, která zahrnuje zavedení kontrastního činidla do nich a následné držení řady rentgenových paprsků v různých projekcích. Jedná se o vysoce informativní metodu diagnostiky umožňující stanovit místo a stupeň zúžení (stenózy) tepny u pacienta s různými formami onemocnění koronární arterie, posoudit riziko komplikací a vyvinout nejúčinnější taktiku léčby.

Hlavní indikace koronární angiografie je koronární srdeční onemocnění, neexistují žádné absolutní kontraindikace, ale existuje řada relativních, které je třeba lépe vyloučit dříve, než půjdeme do studia.

Diagnóza je zpravidla dobře tolerována subjekty, komplikace jsou extrémně vzácné.

Pokud lékař doporučuje, abyste podstoupili koronární angiografii, pravděpodobně existují náznaky pro tuto studii, jejíž komplikace jsou mnohem horší a nebezpečnější než to. Neměli byste přemýšlet o tom, zda jít na diagnózu nebo ne - samozřejmě, protože v mnoha případech je to koronární angiografie, která pomáhá zlepšit kvalitu života pacientů a dokonce je zachránit.

Který doktor se má kontaktovat

Kardiolog se zaměřuje na koronární angiografii. Pacient obdrží konzultaci po důkladném vyšetření kardiologem. Můžete se obrátit na kardiologa z okresního lékaře. Kromě těchto lékařů se vyšetření pacienta před operací účastní praktický diagnostický lékař, rentgenový chirurg a anesteziolog.

Lékařská animace na "koronarografii":

Koronarografie srdce

Srdeční choroby představují vážnou hrozbu pro zdraví a život lidí. Dnes existuje velké množství různých diagnostických metod pro objasnění klinického obrazu a klasifikaci onemocnění hlavního orgánu v počáteční fázi vývoje. Koronární angiografie srdce je taková cesta. Kardiovaskulární systém člověka je vystaven velkému počtu negativních vlivů, což je způsobeno neustálým emočním přetížením, nezdravým jídlem a dalšími faktory. Takže, co je to - koronární angiografie srdce a proč se to provádí?

Podstata techniky

Aby se zjistilo, jak hlavní orgán člověka pracuje a proč došlo k jeho selhání, lékaři používají mnoho diagnostických metod. Každá z těchto činností je zaměřena na studium jednotlivých oblastí této části těla nebo určitých funkcí. Koronografie je rentgenové vyšetření, které umožňuje posoudit stav tepen, které obklopují srdce nebo tvoří jeho "korunu". Ve skutečnosti má tato technika několik názvů, z nichž jedna je koronární angiografie.

Je známo, že práce hlavního orgánu je zcela závislá na přívodu krve do myokardu a tedy na cévách. To jsou tepny, které dodávají všechny živiny do srdce, z nichž nejdůležitější je kyslík. A činnost hlavního orgánu se týká všech ostatních částí těla, a proto, pokud dojde k jejich selhání, pak se v odlehlých oblastech objeví také porušení.

Když je lumen plazmy blokován cholesterolovým povlakem nebo rozbitou krevní sraženinou, přerušení dodávky prospěšných látek do srdce se zastaví. Výsledkem těchto poruch může být tkáňová hypoxie, následovaná jejich nekrotickými změnami. Tyto procesy způsobují rozvoj ischemického poškození a infarktu myokardu. Obvykle postačuje provést ultrazvukové vyšetření orgánu nebo elektrokardiogramu pro pacienta, který ukazuje rychlost srdečního tepu, protože klinický obraz je jasný. Avšak ne vždy takové techniky umožňují přesně určit povahu patologického procesu, který se vyskytuje v problematické oblasti.

Koronografie srdce: jaké komplikace mohou způsobit takovou diagnózu a co to je? Tato metoda zkoumání je důležitá. Provádí se zavedením hlavního orgánu radiopasné látky do oběhového systému. Dále pacient provede rentgen, jehož snímky ukazují průchodnost tepen. Koronární angiografie pomáhá určit, kolik je krevního oběhu narušena v oblasti srdce, a zjistit příčiny této nemoci. Po tomto vyšetření se lékař rozhodne pro další taktiku léčby nebo potřebu operace.


Odrůdy tohoto průzkumu:

  1. CT-koronární angiografie je neinvazivní metoda, ve které je studován stav koronárních cév. Tato technika je považována za moderní a nevyžaduje injekci kontrastního činidla do tepen. Pro vedení je použita počítačová tomografie, při diagnostice se používá elektrokardiografická synchronizace. Výsledky jsou vždy velmi přesné.
  2. Intravaskulární vyšetření vyžaduje ultrazvukové vyšetření tepen. Vzhledem k tomu, že není možné vždy stanovit stav plavidel takovou metodou, je zřídka používán.
  3. MR koronarografie se používá pouze pro výzkumné účely ve výzkumných centrech. Nemocnice nemají takové vybavení, protože vývoj této metody ještě není schopen správně posoudit stav tepen.
  4. Koronární angiografie s kationizací. Lékaři nazývají tuto diagnostickou metodu selektivní intervenční. Dnes je tato metoda poměrně častá a často se používá k posouzení průběhu koronárních cév.

Přes několik druhů takové diagnózy lékaři často používají invazivní techniku, protože jsou k dispozici téměř v každé klinice a jejich náklady jsou nízké ve srovnání s ostatními.

Kdy je nutné provést?

Dnes je mnoho patologií způsobených problémy s tepnami. Je spolehlivé říci, co ovlivnilo vývoj této nebo té choroby, je možné po koronární angiografii.

Indikace pro studium:

  1. Neschopnost pacienta provést elektrokardiogram nebo ultrazvukovou diagnostiku za použití zátěže.
  2. Infarkt myokardu, který se vyskytuje v akutní formě, u některých pacientů, kteří potřebují stenting, to lékaři říkají.
  3. Angína Prinzmetala.
  4. Vysoká pravděpodobnost náhlého nástupu úmrtí v důsledku srdeční patologie.
  5. Přiřaďte pacientům, kteří potřebují provést operaci na ventilech těla.
  6. Angina pectoris, která se vyskytuje ve spojení s projevy ischémie, během cvičení osoby.
  7. Infarkt myokardu, po kterém trpěl, došlo k poruchám fatálního srdečního rytmu, jako je fibrilace komor nebo kompletní blokáda AV, stejně jako klinická smrt.
  8. Relaps po srdeční infarktu nebo angine pectoris.
  9. Specifikace typu onemocnění, jestliže jiné metody nezjistily klinický obraz.
  10. Plicní otok.
  11. Srdeční selhání jakéhokoli kurzu.

Někdy se lékaři rozhodnou provádět operaci hlavního orgánu po koronární angiografii. Důležitou otázkou pro pacienty ohledně tohoto postupu jsou náklady na diagnózu. Cena průzkumu v různých institucích se může lišit, nelze však říci, že osoba bude muset zaplatit za tuto událost velkou částku.

Když je nemožné utrácet

Vzhledem k tomu, že tento postup je invazivní, existuje riziko zahrnující důsledky koronární angiografie srdce. Aby se zabránilo nebezpečným negativním reakcím těla pacienta, diagnóza se provádí pouze po posouzení každé konkrétní situace. Existují kontraindikace pro použití těchto metod vyšetření. Pokud osoba našla alespoň jednu z nich, pak ošetřující lékař zakáže takové zákroky pro svého pacienta.

Kdy opustit koronární angiografii:

  • Infekční onemocnění akutní průběh.
  • Nadměrně nízký hemoglobin v krvi pacienta.
  • Porušení charakteristik koagulace krve, které mohou vést k závažnému krvácení.
  • Patologie jiných vnitřních orgánů, chronický nebo akutní průběh.
  • Zdvih jakéhokoli typu.

Lékař sám určuje přítomnost nebo nepřítomnost kontraindikací u svého pacienta. Všechna schůzky jsou prováděny zcela individuálně. Někteří lidé mají alergii na látku vstříknutou do těla, aby kontrastovaly s plazmatickými cévami. V takovém případě lékař zakáže koronární angiografii.

Příprava

Před zahájením léčby by lékaři měli zajistit, aby všechna přípravná opatření byla provedena správně. Nějaký čas před předepsanou diagnózou se pacientovi dozví o opatřeních nezbytných pro normální vyšetření a získání spolehlivých výsledků.

  1. Předtím, než se postup nesmí jíst před 8-10 hodinami, může dojít k zvracení během události.
  2. Režim pití je velmi důležitý, proto byste měli dodržovat doporučení ohledně spotřeby vody v tomto pravidle. Je povoleno pít jen malá množství 2-3 hodiny před začátkem diagnostiky. To je nezbytné k stabilizaci aktivity ledvin, která by měla rychle odstranit kontrastní látku z těla.
  3. Několik dní před testem budete muset předložit testy, které musíte předložit lékaři, který vede tuto událost.

Nesmíme zapomenout na emoční stav, pacient musí být klidný, aby všechny procesy v těle probíhaly normálním způsobem a nemohly ovlivnit výsledky vyšetření.

Jaké testy jsou potřeba:

  • Analýza moči (OAM).
  • Kompletní krevní obraz s detailním dekódováním hladin krevních destiček a indexem protrombinů.
  • Krevní test pro schopnost srážení.
  • Biochemický krevní test (BAC).
  • Potvrzení vyšetření, že pacient nemá syfilis, HIV, hepatitidu B nebo C.
  • Ultrazvuková diagnóza hlavního orgánu.
  • Elektrokardiogram.
  • Echokardiografie.

Někdy je třeba provést koronární angiografii v naléhavých případech, zejména v případech infarktu myokardu. V této situaci budou lékaři provádět veškerý výzkum naléhavě.

Jak je průzkum

Pokud se člověk bojí, že tento postup je bolestivý, neměli byste se obávat, diagnóza se provádí v anestezii. Když se emoční stav stává velmi napjatým, je možné před událostí učinit sedativa, nepoškodit a neovlivní výsledky vyšetření.

Pacient je umístěn na gauči, po němž doktor porodí tepnu umístěnou v rameni, stehně nebo noze. Na tomto místě nejprve nainstalujte plastovou trubku, která pomáhá zavádět další nástroje bez překážek. Tato trubice se nazývá brána. Po těchto akcích lékař vloží katétr, kterým se do tepen přivádí kontrastní látka. Celý proces je sledován chirurgem, který po celou diagnózu užívá rentgenové záření s jiným úhlem.

Místo zavedení speciální látky se pro tento účel změní katétr: vpravo a potom v levé koronární tepně. Po odstranění plastové trubice je místo, kde bylo umístěno, rozmazáno dezinfekčním roztokem a aplikován obvaz, někdy jsou potřebné stehy.

Další fáze průzkumu je rozluštění dat, která se zabývá lékařem. Podle výsledků postupu se vyhodnocuje stupeň vazokonstrikce a přítomnost různých blokáží v nich. Veškeré zkušenosti pacienta o tom, jak provést koronární angiografii, by měl lékař rozptýlit, protože komplikace po jeho výskytu jsou extrémně vzácné.

Nebezpečné důsledky

Jakákoli invazivní diagnóza může způsobit komplikace, zejména pokud jde o srdce a krevní cévy kolem tohoto orgánu. Hodně závisí na zkušenosti odborníka, ale ne všichni. Je velmi vzácné mluvit o vážných důsledcích, které vyvstanou po takovém zásahu, ale stále se stávají. Pokud studujeme statistické údaje, pak mluvíme o 1% na 100 000 případů takových studií, které končí v katastrofálním, smrtelném výsledku pacienta. Aby se snížila pravděpodobnost komplikací, je nutné podstoupit koronární angiografii pouze v případě nutnosti a vždy podle doporučení ošetřujícího lékaře.

Jaké závažné důsledky mohou být:

  1. Krvácení
  2. Ruptura srdce nebo cévy.
  3. Alergické projevy.
  4. Porušení rytmu těla.
  5. Cévní mozková příhoda nebo srdeční záchvat způsobený odloučením krevní sraženiny od cévní stěny.
  6. Srdeční záchvat

Závažné komplikace se vyskytují pouze ve vzácných případech, ale lokální účinky jsou pozorovány mnohem častěji. Obvykle se člověk podrobuje patologickým procesům, které se objevují v místě punkce. Mohou to být trombóza, tvorba hematomů, traumatické léze artérií. Pokud do rány dojde k infekci, pak jsou zánětlivé reakce na tuto implantaci zcela možné.

Jen málo lidí ví o koronární angiografii, ale informace o tom, jak je provádět, jsou k dispozici. Po prozkoumání všech aspektů takové diagnózy můžete bezpečně jít na tento postup. S pomocí takové události doktoři dokáží zjistit závažná onemocnění a pokud je léčba zahájena včas, prognóza je obvykle příznivá. Dokonce i se špatnými výsledky, které ukazují na nevyléčitelné onemocnění, je vždy možné zlepšit stav pacienta po operaci na orgánu. Moderní medicína dokáže odstranit téměř všechny vady a patologie, které narušují normální činnost srdce. Nemůžete odmítnout koronární angiografii, pokud to lékař trvá na tom. Možná je to jediná diagnostická metoda, která může ukázat, kde je příčinou problému.

Příprava a provedení koronární angiografie srdečních cév

Koronarografie srdečních cév je jednou z vysoce účinných a vysoce přesných diagnostických metod používaných ke studiu stavu srdečních tepen.

Výhody koronární angiografie srdečních cév a jejich vlastností (co je to)

Během vyšetření se do srdcové tepny vstříkne kontrastní látka. Pomocí speciální techniky se provádí požadovaný počet snímků, provádí se koronární angiografie.

Diagnostická koronární angiografie vám umožňuje:

  • Studovat vlastnosti cirkulace srdce.
  • Určete aterosklerotické pláty, oblasti zablokování nebo zúžení vnitřního cévního lumenu.
  • Identifikujte vrozené a získané anatomické vady.
  • Upravte klinický obraz ischémie (potvrďte nebo popře diagnózu onemocnění koronární arterie).
  • Vyberte vhodnou oblast pro následné posunování (pokud existují předpoklady pro její realizaci).
  • Posoudit stav dostupných stentů a shuntů.
  • Vyberte nejúčinnější režimy léčby, které se vyznačují minimálním rizikem komplikací.

Před provedením diagnostické intervence je mnoho pacientů znepokojeno otázkou, zda je nebezpečné provést koronární angiografii. Podle statistik je riziko závažných komplikací minimální (jeden případ na několik tisíc procedur). Výskyt závažných komplikací koronární angiografie, které nepředstavují vážné riziko, je spojeno s narušením integrity cév, tvorbou hematomů, krevními sraženinami, krvácením, alergickými reakcemi na kontrastní látku.

Výhody koronární angiografie zahrnují minimální počet manipulací, které mohou způsobit nepohodlí, krátké trvání postupu (v průměru méně než 10-20 minut), informativní (koronární angiografie vám umožní získat dostatek údajů pro plánování další terapie).

Přínos koronární angiografie, který poskytuje odpovědi na mnoho otázek týkajících se průběhu kardiovaskulárních patologií, podstatně převyšuje potenciální rizika, což dává právo považovat vyšetření za "zlatý standard" ischemické diagnózy.

Typy diagnostiky

Vyšetření srdečních cév může být:

  • Společné Provádí se koronární angiografie všech srdečních cév.
  • Selektivní. Studie části (ne všechny) plavidel. Kontrast je zaveden tak, aby vyplňoval pouze požadované nádoby.

V závislosti na typu zařízení a metodách vyšetření životně důležitého orgánu kardiovaskulárního systému se používá několik subtypů angiografie.

Invazivní koronární angiografie

Do nádoby se vstřikuje kontrastní látka, jsou pořízeny snímky (snímaná frekvence je několik snímků za sekundu) zaznamenaná na filmu nebo digitálním paměťovém médiu. Průzkum se vyznačuje vysokým prostorovým rozlišením.

Tomografická studie (CT nebo MSCT)

Pacient po injekci kontrastního činidla je umístěn v multistickém tomografu. Doktor, který studuje trojrozměrný obraz, obdrží podrobné údaje o lumenu, morfologické patologii. Nevýhody tomografické koronární angiografie zahrnují vysokou dávku záření přijaté pacientem.

Magnetická rezonanční koronární angiografie

Po intravenózním podání zvláštního radiofarmaka je pacient umístěn na stůl, který je schopen změnit svou polohu vzhledem ke zdroji magnetických vln. Některé skenery umožňují získávat vysoce přesné výsledky bez kontrastu.

Výhody MTP-koronární angiografie: Není potřeba mít rozsáhlých kardiovaskulárních intervencí, vynikající vizualizace tepenného řečiště, identifikace cévního zúžení, křečí, embolie, ateroskleróza, ischémie myokardu a hypoxie.

Positronová emisní koronární angiografie

Tato technika zahrnuje zavedení glukózy nebo jiné látky do žíly společně s pozitrony emitujícími radionuklidy (kladně nabité částice). Tomograf zaznamenává změny intenzity ionizujícího záření v různých částech myokardu a krevních cév a vytváří jasné obrazy. Nevýhody PET koronární angiografie zahrnují vysoké náklady na postup, významné radiační dávky.

Koronární angiografie s jedinou fotonovou emisí

Metoda je založena na generování obrazů pomocí tomografu, který zaznamenává záření (gama záření) radiofarmaka, které je podáváno. Postup pro provedení průzkumu, který umožňuje komplexní posouzení povahy vaskulárních lézí, je podobný PET diagnóze.

Indikace pro

Klíčové údaje pro koronární angiografii - zvýšená podezření na ischemickou chorobu srdeční, zvýšené riziko komplikací, nedostatečná účinnost léčby, ischemické choroby srdeční, potíže při volbě léčebného techniku ​​z důvodu špatného fungování klinického obrazu.

Zvažte podrobné čtení. Koronární angiografie se provádí, když:

  • Těžké (akutní) příznaky srdečního záchvatu. Studie se provádí co nejdříve - nejpozději do 10-12 hodin po nástupu záchvatu.
  • Postinfokační šok.
  • Angina pectoris (primární, progresivní, post-infarkt, zhoršený po steniunénu, posun).
  • Nedostatek krevního zásobení myokardu, potvrzený výsledky elektrokardiogramu nebo denním EKG monitorováním.
  • Identifikace ischémie po stresovém testu.
  • Ischemický plicní edém, plicní stagnace.
  • Prodloužená hypotenze.
  • Těžké arytmie.
  • Přítomnost předpokladů pro diferenciální diagnostiku neischemických patologií srdce.
  • Trauma do hrudníku.
  • Mocné pocity za hrudní kostí.
  • Endokarditida.
  • Kardiomyopatie.
  • Nemoci Kawasaki.
  • Kardiopulmonální resuscitace.
  • Příprava na transplantaci vnitřních orgánů, srdeční intervence.
  • Vedení odborných lékařských prohlídek (piloti, astronauti, zástupci jiných extrémních profesí).

Kontraindikace

Neexistují absolutní kontraindikace koronární angiografie. Existují relativní kontraindikace, jejichž seznam zahrnuje:

  • Individuální intolerance vůči radiopaktním látkám (alergická na léky užívané při koronární angiografii).
  • Progresivní ventrikulární arytmie, hypertenze.
  • Dekompenzované srdeční selhání.
  • Zdvih
  • Významné odchylky od normální srážení krve.
  • Hypokalémie (nízké hladiny draslíku v krvi).
  • Těžké formy anémie.
  • Aktivní krvácení (bez ohledu na etiologii a dislokaci).
  • Syndrom těžké intoxikace.
  • Komplikace infekčních onemocnění.
  • Hypertermie.
  • Selhání ledvin.
  • Exacerbace peptického vředu a dalších onemocnění postihujících vnitřní orgány.
  • Dekompenzovaný diabetes.
  • Duševní poruchy.

Pokud se objeví příznaky závažné nemoci (nebo skupiny onemocnění), postup je odložen, dokud se příznaky nezlepší. Pokud existuje vážné ohrožení života (riziko úmrtí převyšuje riziko diagnostických komplikací), ošetřující lékař může rozhodnout o provedení koronární angiografie i s kontraindikací.

Jak provést koronární angiografii (koronární angiografie)

K provedení koronární angiografie je zapotřebí přípravných opatření. Pokud se provádí neplánované (extra) diagnózu, pacient se dodává do endovaskulární operaci skříně bez provádění zkoušky vzhledem k vysoké pravděpodobnosti nevratných účinků progresivní patologií.

V případě organizace plánované koronární angiografie se provádí vyšetření, konzultace lékařských specialistů, laboratorní a instrumentální diagnostické postupy, jsou kontraindikace identifikovány.

Hospitalizace a příprava

Příprava na koronární angiografii srdečních cév poskytuje následující vyšetření:

  • Analýzy HIV, hepatitidy.
  • EKG, EchoCG (práce na chlopenním aparátu, komorách, rozměrech aorty a dutin).
  • Ultrazvuková diagnostika srdce, tepny.
  • Laboratorní krevní testy.
  • Rentgen (vyšetřený hrudník).
  • Koagulogram.
  • Analýza moči

Je nastaven datum a čas koronografie. Několik dní před vyšetřením je nutné přestat užívat léky, které přispívají k ředění krve, stejně jako jiné léky po konzultaci s lékařem. Specialista musí být informován o přítomnosti alergií. V den koronární angiografie by neměla jíst tekutinu a jídlo.

Pokud má pacient silný strach a úzkost, jsou pozorovány problémy se sebekontrolu, pak se provádí injekce sedativ ke zmírnění napětí, které může zasahovat do koronární angiografie.

Je to důležité! Se závažným zhoršením zdraví, exacerbací chronických onemocnění, které zvyšují pravděpodobnost nežádoucích důsledků, je koronární angiografie odložena (zpožděna).

Co se děje v operačním sále?

Během koronární angiografie srdce se provádí řada manipulací:

  • Odstranění chloupků z oblasti punkce, dezinfekce.
  • Místní anestezie.
  • Punkce cévy, zavedení katetru (tubulů).
  • Přesuňte katetr na křižovatku aorty se srdeční tepnou.
  • Kontrastní injekce pomocí injekční stříkačky připojené ke konci vložené trubice. Po vstupu léku do vyšetřených tepen se provádí fotografická a video fixace pomocí speciálního vybavení.
  • Demontujte katétr, zastavte krvácení kvůli nadměrnému tlaku působícímu na oblast punkce.
  • Použijte sterilní těsný obvaz.

Koronární angiografie vyžaduje minimální investice času, v průměru trvá procedura až 10-20 minut. Předtím může pacient s lékařem zkontrolovat, jak dlouho trvá vyšetření a jak se má chovat během koronární angiografie.

Co se stane po koronární angiografii

Pacient přemístěný do oddělení je vystaven odpočinku v lůžku (po dobu 5-10 hodin). Koronární angiografie srdečních cév je charakterizována zvýšeným rizikem pooperačního krvácení u pacientů užívajících léky, které snižují srážení krve.

Aby se předešlo komplikacím, je nutné strávit několik dní v léčebném zařízení pod dohledem zkušených odborníků. Kolik času zůstanou v nemocnici, rozhodne ošetřující lékař. Pokud neexistují žádné předpoklady pro komplikace, neexistují žádné stížnosti, vypuštění je možný den po diagnostické intervenci.

Interpretace výsledků a nákladů na diagnostiku

Efektivní diagnostická technika vám umožňuje získat přesné informace o:

  • Závažnost progresivní ischémie.
  • Lokalizace oblastí zúžení tepen.
  • Povaha stenózy, okluze, aneuryzma, kalcifikace (difuzní, lokální, složitá, nekomplikovaná).
  • Dostupné cévní plaky, krevní sraženiny.
  • Přítomnost důkazů (nebo jejich absence) pro operaci. Hlavním poukazem na použití chirurgických metod pro eliminaci patologických jevů je zúžení koronární cévy o nejméně 50%.

Po dekódování výsledků získaných během koronární angiografie je pacient informován o postupu další léčby a preventivních opatření.

Náklady na koronární angiografii jsou od několika set až několika tisíc dolarů. Konečná cena lékařské prohlídky je určena:

  • Vlastnosti zdravotního střediska (umístění, vlastnictví, technické vybavení).
  • Typ koronární angiografie.
  • Kvalifikace, odborná praxe odborníků provádějících řízení.
  • Seznam použitých léků, materiálů, přípravné, konzultační, diagnostické postupy.
  • Doba hospitalizace.

Možné komplikace

Důsledky koronární angiografie srdečních cév se projevují:

  • Alergie způsobená kontrastními látkami (kožní vyrážka, nevolnost, zvracení). Příznaky jsou vyloučeny použitím antihistaminových injekcí nebo zmizí bez léčby.
  • Nepríjemné pocity, otoky, oblast modré punkce, porušení citlivosti.
  • Hypotenze.
  • Dýchavičnost.
  • Slabost
  • Bolestivé pocity v srdci, arytmické projevy, infarkty (tyto komplikace po koronární angiografii se vyskytují s frekvencí nejvýše jednoho případu na tisíc vyšetření).
  • Porušení integrity koronární arterie (jeden případ u několika set pacientů trpících těžkou aterosklerózou).
  • Trombóza.
  • Zdvih
  • Nefropatie způsobená zvýšením hladiny kreatininu v krvi v důsledku zavedení kontrastu. Kontrast se vylučuje z těla během dne.
  • Porážka periferního nervového systému.
  • Zdravotní postižení.

Pacienti ve věku mladší než 16 let a starší 60 let, stejně jako pacienti s chronickými formami kardiovaskulárních onemocnění a dalšími systémy jsou vystaveni zvýšenému riziku koronární angiografie. Aby se minimalizovala pravděpodobnost nežádoucí koronární angiografie, musí být dodržována bezpečnostní opatření (dodržujte všechny jednací řády), sledovat stav pacienta ve všech fázích vyšetření a poté, co je dokončen.

Podělte se o svůj názor na popsaný diagnostický postup. Čekáme na vaše připomínky.

Pinterest